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溫州市基本醫療保險付費管理辦法(試行)

為確保溫州市基本醫療保險付費管理工作順利開展,根據《溫州市基本醫療保險付費管理辦法(試行)》(溫人社發〔2013〕237號),制定本實施細則。

一、醫療費用年度預算

對在定點醫療機構發生的符合醫保規定的費用實行總額預算管理。新增的定點醫療機構在首個費用結算年度內發生的醫療費用、各藥店發生的醫療費用,不采用總額預算管理。

各定點醫療機構年度醫療費用預算總額在每年5月底前確定,門診醫療費用和住院醫療費用分別計算。

當年預算總額 = 一般費用預算總額+特殊費用預算總額

一般費用預算總額 = 上一結算年度一般費用決算額×調節系數

特殊費用預算總額 = 上一結算年度特殊費用決算額×調節系數

定點醫療機構實行總額預算管理首年的上一結算年度一般費用決算額、上一結算年度特殊費用決算額,采用其上一結算年度費用實際發生額。

門診和住院調節系數由預定的人次人頭比增長率、次均醫療費用增長率按以下公式計算得出:

門診調節系數 =(1 + 預定門診人次人頭比增長率)×(1 + 預定次均門診醫療費用增長率)

住院調節系數 =(1 + 預定住院人次人頭比增長率)×(1 + 預定次均住院醫療費用增長率)

調節系數由市人力資源和社會保障局牽頭,市發改委、財政局、衛生局和定點醫療機構代表等部門和單位參加的溫州市基本醫療保險費用結算管理聯席會議確定,聯席會議通常在5月底前召開,按等級、規模和專科特色等將定點醫療機構分為不同的級別和類型,并根據以下三個因素分別確定:

(一)近三年市區醫保基金收支變動情況;

(二)近三年市區各級醫療機構的門診和住院人次人頭比增長率、次均醫療費用增長率情況;

(三)由市發改委提供的近三年本市國內生產總值(GDP)和消費物價指數(CPI)變化情況。

醫保經辦機構根據上年各定點醫療機構的醫療費用決算情況和調節系數提出當年的預算總額建議方案,在征詢相關定點醫療機構的意見后予以下達。

二、費用數據統計和核對

醫保經辦機構、人力社保信息管理機構和各定點醫療機構統一指標口徑,逐月對該定點醫療機構上月發生門診和住院的各項醫療費用、人頭數和人次數等指標做好統計與核對,生成《溫州市基本醫療保險醫療費用月核對表》(附件2、3)等統計報表,并共享數據,經各醫保經辦機構和各定點醫療機構雙方確認后備案。

由各醫保經辦機構提供上月發生(以各醫保經辦機構基金財務支付確認時間為準)的零星報銷門診和住院各項醫療費用、人頭數和人次數等統計數據供各定點醫療機構查詢確認。

存在門診或住院醫療費用退款時,各項醫療費用、人次數按負值計入退款發生當天的統計數據,累計人頭數以統計期間是否存在大于零的結算金額為準(參保人本年度累計結算金額為零的不計入本年度累計人頭數,小于零的按負值計入)。

統計數據經核對后不符的,及時查找原因并予以糾正,做到一月一清。

三、醫療費用撥付

各醫保經辦機構對定點醫療機構采用每月撥付與年末清算相結合的方式支付醫療費用。定點醫療機構每月申請撥付的醫療費用在核定的預算總額內,經審核后采用按項目付費為主,按病種、按人頭、按服務單元付費等為輔的復合方式結算撥付。

各醫保經辦機構采用全面審核或抽樣審核的方式對定點醫療機構報送的上月醫療費用進行審核。定點醫療機構申請撥付的醫療費用在扣除違規費用后,由醫保經辦機構在每月25日前撥付。

四、醫療費用年終決算指標確定

每年4月底前,醫保經辦機構按規定對上年發生的一般費用進行決算。

調整后一般費用預算總額 = 一般費用預算總額×調整系數。

調整系數 =(1 + 人頭系數)×(1 + 人次人頭比系數)×(1 +次均醫療費用系數)

詳細說明如下:

(一)人頭系數:即定點醫療機構當年人頭數增長率

人頭系數 = 當年人頭數÷上年人頭數 – 1

(二)人次人頭比系數、次均醫療費用系數:即定點醫療機構當年人次人頭比、次均醫療費用增長率,低于或高于年初預定值,按其與年初預定值差值的一定比例(調整比例)計算。該調整比例由溫州市基本醫療保險費用結算管理聯席會議根據各定點醫療機構年初預算總額和實際醫療費用發生情況、日常管理服務情況以及績效評定結果等情況綜合考慮確定。

門診績效情況主要考慮定點醫療機構門診就診人頭、就診人次、次均費用等因素;住院績效情況主要考慮住院就診人頭、就診人次、床日數、床日費用等因素。

調整后一般費用預算總額即為當年醫療費用決算指標。

五、醫療費用年度決算

將定點醫療機構當年實際發生的一般費用與決算指標進行比較,并根據該定點醫療機構的醫療費用個人自付比例對其獎勵或扣減比例進行相應調整:

當年的門診或住院個人自付比例較上年每增長(或減少)一個百分點(舍去小數),其獎勵或扣減比例以文件規定為基準下調(或上調)10%,下一年該比例按基準重新計算。

年度決算總額包括一般費用決算額和特殊費用決算額,并應扣除因違規剔除的醫療費用部分。除另有規定外,特殊費用均按照項目付費方式進行決算。

年度決算總額按以下公式計算:

年度決算總額 = 一般費用決算額(扣除審核稽查剔除費用)+ 特殊費用決算額(扣除審核稽查剔除費用)。

六、醫療費用年度清算

每年4月底前,醫保經辦機構應對上年各定點醫療機構發生的醫療費用進行清算。清算金額按以下公式計算:

清算金額 = (年度決算總額-當年實際發生的一般費用金額)×基金支付權重比例

基金支付權重比例指上年醫保基金支付金額占符合醫保費用總金額的百分比。門診和住院清算金額分別計算,正數表示獎勵,負數表示扣減,合計為年終清算金額。

各醫保經辦機構把上年最后一次醫療費用撥付金額與年終清算金額合計后一并撥付給各定點醫療機構,完成年度清算。

本實施細則由溫州市人力資源和社會保障局負責解釋。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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