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金華市基本醫療保險住院付費辦法

第一章? 總 則

第一條 根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)、《浙江省人力社保廳浙江省醫改領導小組辦公室浙江省財政廳浙江省衛生和計劃生育委員會浙江省物價局浙江省食品藥品監督管理局關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》(浙人社發〔2017〕108號),結合我市實際,制訂本辦法。

第二條 金華市醫療機構基本醫療保險住院醫療費用實施總額預算下按疾病診斷相關分組結合點數法醫保付費方式,即病組點數法。

第三條 參保人員基本醫療保險待遇按照統籌區基本醫療保險政策規定執行,不受醫保經辦機構與定點醫療機構付費辦法調整的影響。

第二章? 總額預算

第四條 總額預算包括年度本地住院和異地住院的基本醫療保險基金支出。職工基本醫療保險基金與城鄉居民基本醫療保險基金單獨核算。總額預算根據統籌區上年度住院醫保基金實際支出總額(含獎勵留用或超支補助)和基金支出增長率確定。即統籌區住院醫保基金年度預算總額=統籌區上年度住院醫保基金支出清算總額×(1+基金支出增長率)。

第五條 基金支出增長率確定。根據統籌區住院醫療費用剛性需求、GDP發展水平、價格水平、上一年醫保基金支出增長幅度等因素,建立基金預算談判協商機制,由人力社保、財政、衛計、市場監管、物價等部門與主要醫院談判協商確定,基金支出增長率原則上不低于當地經濟發展水平,不高于省、市下達的醫療費用增長率控制目標和上一年度增長幅度。

第六條 預算辦法:實行年初預算,年終決算。年度基金預算公布后,除統籌區發生重大公共衛生事件、醫保待遇政策調整外原則上不再調整。當年實際籌資不足時,從歷年結余基金中補足,年終時根據異地住院支出實際情況對年度本地住院預算基金進行決算。

第七條 建立“結余留用、超支分擔”的激勵和風險分擔機制,統籌區住院醫保基金年度預算總額與參保人員住院醫保基金報銷總額相比,出現結余的,結余基金的85%用于醫療機構獎勵留用,15%由醫保基金留用(下稱結余醫保留用基金);出現超支的,超支金額的15%由醫保基金補助(下稱超支醫保補助基金),85%由醫療機構承擔。

第八條 基金總額預算工作由統籌區人力社保局會同財政局、衛計局、市場監管局、物價局具體負責。

第三章 基金結算

第九條 統籌區內發生的住院醫療費用實行月度預付,年終清算。

第十條 統籌區內醫療機構住院服務量按疾病診斷相關分組(下稱病組)結合點數法計量。

第十一條 病組分組辦法:采用符合國際、國內標準的疾病診斷相關分組技術確定,原則上病組組內變異系數CV≤1,總體方差減小系數RIV≥ 70%,采用中間區段法裁剪數據。

長期住院的精神類疾病、臨終關懷病床、長期康復住院病床等按床日費用進行結算的住院病例,統一納入“床日費用結算”病組。

第十二條 點數、成本系數確定

(一)基準點數:每一病組基準點數按以下辦法確定。

病組基準點數=本病組平均住院費用除以統籌區平均住院費用乘以100確定,保留2位小數。

(二)成本系數:醫療機構每一病組成本系數按以下辦法確定。

病組成本系數=醫療機構本病組平均費用除以統籌區本病組平均費用,保留2位小數。醫療機構新發生病組當年的成本系數原則上確定為1。

對費用差異不大的常見病組,逐步取消成本系數,按平均費用確定點數。

(三)基準點數、成本系數以前兩年的實際數為依據確定,根據實際情況每兩年至少調整一次。

(四)具體住院病例點數

1.住院過程完整的,住院病例點數=對應的病組基準點數×病組成本系數;住院過程不完整的,住院病例點數=對應的病組基準點數×(該病例實際發生醫療費用÷本病組統籌區平均醫療費用),最高不超過該病組基準點數。

2.納入“床日費用結算”病組的病例,按醫療機構現行的床日費用標準確定床日基準點數,一個完整住院過程的點數為全部住院床日對應的床日基準點數之和。

3.特病單議:無法分入已有病組的病例、因病施治但費用異常等特殊的病例,其點數由統籌區醫保經辦機構組織醫療機構、醫療專家通過集體討論的方式確定。

4.病人出院后10日內再次以同一病組住院的病例,原則上前次住院醫療機構獲得的點數減半。

第十三條 支持醫療機構開展新技術和提升重點扶持科室服務能力。醫療機構開展符合衛生行政相關規定、統籌區首次施行的醫療新技術時,原則上按可比合理醫療服務費用確定病組及點數。醫療機構提升兒科、精神病科、康復科等需要重點扶持科室的醫療服務能力,醫療服務費用增加合理的,可增加相應點數。具體辦法由統籌區醫保經辦機構組織有關醫療機構、專家討論確定。

第十四條 月度預付

(一)月每點數費用計算

月每點數費用=(醫療機構月度住院總費用-月度住院參保人員實際發生基金報銷額+該月度醫療機構住院預算基金)÷醫療機構月度住院病例總點數。醫療機構住院預算基金按上年度每月發生醫療費用波動規律同比確定;若該月度醫療機構住院預算基金大于月度實際發生基金報銷額,該月醫療機構住院預算基金額度調整為實際發生基金報銷額。

(二)費用撥付

醫療機構月度預撥費用金額=(該醫療機構月度總點數×月每點數費用-該月患者支付現金總額)×預撥比例-該月審核扣款。預撥比例確定為90%。

第十五條 年終清算

(一)統籌區醫療機構年度住院統籌基金支出清算總額

統籌區醫療機構年度住院統籌基金支出清算總額=統籌區當年住院統籌基金支出預算總額±超支醫保補助基金金額(結余醫保留用基金金額)-統籌區當年異地住院統籌基金實際支出總額。

(二)統籌區年度每點數費用計算

統籌區年度每點數費用=(統籌區醫療機構年度住院總費用-統籌區醫療機構住院參保人員實際發生基金報銷額+統籌區醫療機構年度住院統籌基金支出清算總額)÷統籌區醫療機構年度病例總點數。

?? (三)醫療機構年度支付總額計算

醫療機構年度支付總額=本機構考核后年度總點數×統籌區年度每點數費用-患者已支付現金總額-本機構年度審核扣款總額。其中醫療機構考核后年度總點數=醫療機構年度病例總點數±考核獎罰點數。

(四)費用清算

醫療機構年度清算撥付金額=醫療機構年度支付總額-月度已預撥總額。原則上在醫保年度結束后3個月內完成撥付。

第四章 醫療服務質量考核

第十六條 建立健全醫療服務質量考核機制

依托信息化手段,建立健全醫療機構費用控制、運行績效、質量管理和社會滿意度等指標的考核評價體系,促進醫療機構不斷提高醫療服務水平。

第十七條 開展醫療服務質量考核評價信息化應用

全面推進醫保智能監管平臺的應用,建設完善醫療服務質量輔助評價分析系統,開展手機互聯網APP滿意度評價應用等,通過信息化提升業務支撐能力。

探索引入第三方專業服務,建設和持續完善病組分組技術應用能力,增強疑難病案審查力量,不斷完善全市智能審核知識體系,提高醫療質量評價指標建模及應用分析能力、醫保大數據挖掘分析應用能力等,切實提升醫保智能監管和醫療服務質量評價水平。

第十八條 探索建立費用效率系數,引導醫療機構優化成本結構

根據醫療機構的醫療服務費用及構成情況、服務人頭人次效率、個人負擔水平等因素,編制定點醫療機構病組費用效率系數。條件成熟后,住院病例點數計算公式調整為:住院病例點數=對應的病組基準點數×成本系數×費用效率系數。

第十九條 強化醫療服務行為監管,營造公平、公正的醫療服務氛圍

強化病例審查,監督防范和有力處置通過升級病案診斷、分解服務過程等進行牟利的行為。

探索建立醫保工作人員駐院監管制度,利用專業管理力量進行實地監督,增強醫保監管能力。

第二十條 建立“獎優罰劣”點數調整機制。對服務質量考核結果靠后的醫療機構進行扣減點數,相應扣減點數用于獎勵服務質量考核結果靠前的醫療機構。

第五章 管理監督與服務

第二十一條 市、縣(市、區)人力社保、財政、衛計、市場監管、物價等部門要按各自職責,加強醫療保險付費工作的組織領導和監督管理工作。

第二十二條 各級醫保經辦機構要做好醫保服務與管理工作,進一步完善定點醫療機構協議管理,嚴格按協議管理履行職責。

第二十三條 各定點醫療機構要高度重視醫療基礎信息的管理,規范病案管理,提高病案質量,重視病案首頁的書寫,按醫保業務經辦要求做好病案首頁等醫療服務數據上傳工作。

第六章? 附 則

第二十四條 本辦法配套操作細則,由統籌區人力社保局會同有關部門另行制定。

第二十五條 本辦法從2017年7月1日起執行,各統籌區原付費辦法與本辦法不一致的,在2018年6月30日前實施到位。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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