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淮北市城鎮基本醫療保險門診慢性病管理暫行辦法

一、門診慢性病病種范圍

第一條淮北市城鎮基本醫療保險門診慢性病包括城鎮職工、城鎮居民普通門診慢性病和特殊門診慢性病。

第二條城鎮職工醫療保險普通門診慢性病包括慢性活動性肝病、肝硬化、高血壓、糖尿病、冠心病、肺心病、慢性心衰、再生障礙性貧血、腦血管意外、精神病、類風濕病、慢性前列腺炎、慢性腎功能不全、紅斑狼瘡、帕金森氏病、惡性腫瘤門診用藥、血液透析輔助用藥、器官移植后的抗排異治療輔助用藥等18種病種。

第三條城鎮居民醫療保險普通門診慢性病包括惡性腫瘤門診用藥、血液透析輔助用藥、器官移植后的抗排異治療輔助用藥、精神病、血友病、再生障礙性貧血和需胰島素治療的糖尿病等7種病種。

第四條城鎮基本醫療保險特殊門診慢性病包括惡性腫瘤在門診做放化療治療,尿毒癥患者在門診做血液透析或者血液灌流治療,器官移植術后抗排異治療,血友病的“人凝血因子”藥品治療,再生障礙性貧血的“環孢素”藥品治療。

二、門診慢性病申報鑒定

第五條凡參加我市城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險參保患者,經個人申報,參加鑒定,符合標準的可以享受門診慢性病待遇。鑒定標準按照《關于調整城鎮基本醫療保險慢性病申報條件及鑒定標準的通知》(淮人社〔2014〕21號)執行。

第六條 門診慢性病按以下流程申報:

(一)城鎮基本醫療保險普通門診慢性病:參保人員持醫保證歷本(醫保卡)、近期兩張1寸免冠照片、身份證復印件、二級及以上醫院的住院病歷復印件加蓋病案室公章、一年以上門診病歷,材料備齊后在工作日期間送往市人社部門指定的慢性病鑒定協議管理醫院。參保人員選定一家城鎮醫保門診慢性病協議管理醫療機構作為自己的慢性病就診醫療機構,填寫淮北市城鎮基本醫療保險門診慢性病申請表(見附件1)。所報材料由市人社局組織醫保專家進行鑒定。

(二)精神病:患者或其家屬填寫淮北市城鎮基本醫療保險門診慢性病申請表,送至淮北市精神病院進行鑒定,由市精神病醫院組織專家進行審定并加蓋醫院公章后,工作日期間遞交至淮北市社會保險服務大廳特殊病種管理科窗口,即日辦理并發放慢性病就診卡。

(三)城鎮基本醫療保險特殊門診慢性病:特殊門診慢性病是指患有惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術后的參保人員在門診做放化療、血液透析(灌流)、抗排異治療;患有血友病、再生障礙性貧血的參保人員在門診使用治療藥品“人凝血因子”, “環孢素”的,由參保人員攜帶三甲醫院相關科室醫生擬定治療方案并加蓋公章的《門診特殊病治療人員登記表》(見附件2)(在淮北市人力資源和社會保障局門戶網站上下載或淮北市社會保險服務大廳特殊病種管理科窗口領取)和醫保卡,在工作日期間到淮北市社會保險服務大廳特殊病種管理科窗口申報,由特殊病種管理科窗口即日辦理。

第七條市人力資源社會保障局和醫療保險經辦機構負責人組成門診慢性病鑒定工作領導小組(以下簡稱“領導小組”),負責門診慢性病鑒定的組織協調工作。定期從市醫保專家庫中抽取專家組成鑒定小組進行鑒定工作。門診慢性病鑒定結果由鑒定小組集體研究決定。

第八條門診慢性病鑒定結果和有關材料由醫療保險經辦機構統一保管,不返還參保人員。

三、門診慢性病參保人員待遇

第九條我市城鎮基本醫療保險本地門診慢性病患者享受待遇期間,連續12個月內沒有因其核定病種到其選定的協議管理醫療機構就診的,其慢性病待遇享受資格自動取消;我市城鎮基本醫療保險異地門診慢性病患者享受待遇期間,連續24個月內沒有因其核定病種到其選定的定點醫療機構就診的,其慢性病待遇享受資格自動取消。如需繼續享受慢性病待遇資格,須重新申報鑒定。

第十條通過鑒定的城鎮基本醫療保險門診慢性病患者在其待遇享受期間,因醫保關系轉移或死亡的,其門診慢性病待遇享受資格自動取消。

第十一條普通門診慢性病病種和年最高使用限額見附件3。

四、門診慢性病參保人員及協議醫療機構管理

第十二條門診慢性病患者應根據本人的病情和診治需要,本著“就近、方便”的原則選擇一家城鎮醫保門診慢性病協議醫療機構就診,并報醫療保險經辦機構備案。城鎮職工慢性病參保人員變更其選定的門診慢性病就診醫療機構,須在每年1月1日—1月20日持醫保卡、慢性病就診手冊至淮北市社會保險服務大廳特殊病種管理科窗口提出申請,辦理變更手續。城鎮居民慢性病參保人員變更其選定的門診慢性病就診醫療機構,須在每年9月1日—9月20日持醫保卡、慢性病就診手冊至淮北市社會保險服務大廳特殊病種管理科窗口提出申請,辦理變更手續。長期居住外地的門診慢性病人,在居住地選擇一家醫療機構作為其慢性病就診醫療機構,并報我市醫療保險經辦機構備案。

第十三條已通過鑒定的城鎮基本醫療保險門診慢性病參保人員,在其選定的慢性病就診醫療機構發生的符合《淮北市人力資源和社會保障局關于印發城鎮醫療保險慢性病藥品和診療項目目錄的通知》(淮人社秘﹝2015﹞251號)規定的費用方可進入慢性病統籌結算。

第十四條城鎮基本醫療保險普通門診慢性病費用結算實行當年費用當年結算的原則,異地定點的城鎮職工普通門診慢性病參保人員,需在每年12月25日前,持其核定病種的治療發票原件(加蓋其異地選定醫院公章)、就診病歷、處方、檢查化驗報告、慢性病就診手冊、醫保卡及患者本人的銀行卡復印件至淮北市社會保險服務大廳特殊病種管理科窗口進行報銷;異地定點的城鎮居民普通門診慢性病參保人員,需在每年8月25日前,持其核定病種的治療發票原件(加蓋其異地選定醫院公章)、就診病歷、處方、檢查化驗報告、慢性病就診手冊、醫保卡及患者本人的銀行卡復印件至淮北市社會保險服務大廳特殊病種管理科窗口進行報銷。

第十五條城鎮基本醫療保險門診慢性病參保人員選定的醫療機構需為其建立病歷檔案并形成電子病歷(包括專用病歷、處方、化驗檢查報告和其他相關材料),完整記錄門診慢性病患者病情變化和診治情況,保管存放兩年以備我市醫療保險經辦管理機構稽查。

第十六條我市城鎮基本醫療保險門診慢性病協議管理醫療機構由市社會保險經辦機構在協議管理醫療機構范圍內選擇符合條件的單位合理確定。

第十七條門診慢性病協議管理醫療機構需與醫療保險經辦機構簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用審核結算、費用控制、違約處理等內容的醫療服務協議,明確雙方的權利和義務,協議有效期一年。協議管理醫療機構違反醫療保險服務協議的,應當承擔協議約定的違約責任。

第十八條門診慢性病協議管理醫療機構要建立健全與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度,配備與醫療保險管理相配套的硬件設備和醫療保險專(兼)職管理人員。管理人員要熟悉基本醫療保險相關的政策規定,與醫療保險經辦機構共同做好醫療保險管理服務,保證醫療保險有關業務的正常運作。

第十九條門診慢性病協議管理醫療機構要嚴格按照醫療保險政策規定為參保人員提供醫藥服務,充分保障慢性病參保人員待遇,在病種限額內實行據實結算,并按要求及時準確地向醫療保險經辦機構報送有關統計數據、診療資料及收費明細清單等(包括電子數據)。

第二十條城鎮基本醫療保險門診慢性病協議管理醫療機構應合理檢查、合理用藥、合理治療。門診慢性病患者接診醫師需在慢性病參保人員病歷上詳細記載用藥的品名、數量、用法以及所作的各種檢查和治療,按照門診慢性病參保人員核準病種進行診治。門診慢性病患者接診醫師每次開藥最多不得超過30日用量,不屬于門診慢性病參保人員核定病種的用藥,應另開處方,不進入慢性病統籌結算。

第二十一條城鎮基本醫療保險門診慢性病患者選定的醫療機構必須建立健全財務制度和進銷存制度。病人費用信息須及時、準確、如實、詳細地錄入醫保系統和進銷存系統。醫療機構應嚴格執行醫療保險相關規定,須按照慢性病處方據實配售,并做好慢性病處方保管工作,以備稽查。

第二十二條協議管理醫療機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金的,經稽查核實后,由社會保險管理部門責令退回騙取的社會保險金,并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;自動解除服務協議;負有主要責任的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的,通報相關單位行政部門依法吊銷其執業資格。是評審鑒定專家組成員的,取消其專家鑒定資格,并向市衛生計生行政部門通報。

第二十三條參保患者以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的,經稽查核實后,取消其慢性病待遇享受資格,由社會保險管理部門責令其退回騙取的社會保險金,并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。另視情節輕重給予批評教育、暫停其醫保門診待遇等處罰。是單位職工的通報其單位。情節嚴重的,移交司法部門處理。

第二十四條門診慢性病協議管理醫療機構有下列情形之一的,經辦機構自動終止與其簽訂的醫療服務協議,并向社會公布,12個月內不準申報慢性病協議管理醫療機構。

(一)《醫療機構執業許可證》或《營業執照》被行政管理部門注銷、吊銷或過期失效的;

(二)歇業3個月以上或停業未及時向經辦機構報備的;

(三)協議管理醫療機構或內部科室對外承包的;

(四)未按要求參加協議管理醫療機構考核或經考核達不到規定標準的;

(五)違反醫療保險管理規定騙取醫療保險基金的;

(六)其他違反基本醫療保險管理規定行為的。

第二十五條按照分級管理的原則,市人力資源和社會保障部門會同有關部門對門診慢性病協議管理醫療機構資格進行年度考核,每年度進行一次,采取年終考核和日常管理考核相結合的辦法確定考核結果。對考核成績好的協議管理醫療機構給予通報表揚;對考核成績差的協議管理醫療機構根據有關規定給予通報批評,責令其限期改正,情節嚴重的,終止醫療服務協議。

第二十六條本辦法自發文之日起施行,我市原城鎮基本醫療保險門診慢性病政策規定與本辦法不一致的,以本辦法為準。其他未盡事宜,按照國家和省有關規定執行。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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