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淮北市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施方案

為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6 號)和省、市有關深化醫藥衛生體制改革的精神,根據安徽省人社廳和安徽省財政廳《關于實施職工基本醫療保險市級統籌的意見》(皖人社發〔2011〕55 號)要求,結合我市實際,制定本方案。

一、指導思想
通過實行城鎮職工基本醫療保險市級統籌,進一步統一和規范城鎮職工基本醫療保險基本政策和經辦管理,增強醫療保險基金的抗風險能力和使用效率,逐步提高基本醫療保險待遇水平和服務能力,促進基本醫療保險制度穩健運行和可持續發展。
二、基本原則
城鎮職工基本醫療保險市級統籌,堅持統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一基金管理、統一管理服務、統一信息系統的原則。
三、統籌內容
(一)統一參保范圍。
城鎮職工基本醫療保險實施范圍和對象為我市行政區域內的城鎮各類用人單位,包括企業(國有企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、城鎮個體經濟組織(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員、靈活就業人員。
(二)統一繳費標準。
1.統一基本醫療保險繳費基數和繳費比例。全市各類用人單位、職工個人和靈活就業人員統一按市本級城鎮職工基本醫療保險現行政策規定的繳費基數和繳費比例繳費。
2.統一基本醫療保險最低繳費年限。(1)參保人員累計繳納基本醫療保險費的最低年限(含視同繳費年限)為男滿30 周年、女滿25 周年,且實際繳費年限滿10 周年。參保人員累計繳費達到最低繳費年限但未達到法定退休年齡的,應繼續繳納基本醫療保險費。達到法定退休年齡時累計繳費達到最低繳費年限的,退休后個人不再繳納基本醫療保險費,按規定享受退休人員基本醫療保險待遇;未達到最低繳費年限的,應繳費至最低繳費年限。(2)累計繳納基本醫療保險費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。實際繳費年限是指2000 年1 月1 日(濉溪縣為2002 年6 月1 日)以后參保人員按規定實際參保繳納基本醫療保險費的年限;視同繳費年限是指1999 年12 月31 日(濉溪縣為2002 年5 月31 日)以前按國家規定認可的工齡、軍隊轉業干部和退役人員的軍齡等符合規定的視同為醫療保險繳費的年限。
(3)本方案實施前已享受退休人員基本醫療保險待遇的人員,不再按上述最低繳費年限規定繳納基本醫療保險費。(4)因特殊工種、病退等原因提前退休人員的最低繳費年限,按第(1)項規定的年限扣除其經批準允許提前退休的時間后所得的年限執行,但實際繳費年限須滿10 年。
3.統一醫療救助保險、公務員醫療補助保險繳費標準。在實行基本醫療保險市級統籌的同時,對醫療救助保險、公務員醫療補助保險亦實行市級統籌。全市各類用人單位、職工個人(含退休人員)和靈活就業人員在參加基本醫療保險的基礎上,必須參加城鎮職工醫療救助保險。醫療救助保險、公務員醫療補助保險按市本級現行政策的規定繳納費用。
(三)統一待遇水平。
1.統一醫保待遇標準。(1)退休異地居住和常駐外地工作人員在居住地或工作地定點醫療機構就醫發生的醫療費用,按本市一類定點醫療機構標準結算。退休異地居住和常駐外地工作人員可在本市定點醫療機構就醫。(2)按規定辦理轉院手續在外轉定點醫療機構發生的符合醫療保險統籌基金支付范圍的費用,按本市一類定點醫療機構標準結算;按規定辦理轉院手續在非外轉定點但為當地醫保定點的三級甲等醫療機構發生的符合醫療保險統籌基金支付范圍的費用,個人先自付費用的10%;未按規定辦理轉院手續在外轉定點醫療機構發生的符合醫療保險統籌基金支付范圍的費用,個人先自付費用的20%;未按規定辦理轉院手續在非外轉定點但為當地醫保定點的三級甲等醫療機構發生的符合醫療保險統籌基金支付范圍的費用,個人先自付費用的30%。擅自到其他醫療機構發生的醫療費用,醫療保險基金不予支付。(3)參保人員在住院前7 天內進行的與住院病情有關的醫保支付部分費用診療項目的門診醫療費用、在住院期間因醫療機構條件限制且病情需要經審核批準到其他醫療機構進行的醫保支付部分費用診療項目的門診醫療費用,納入該醫療機構住院支付范圍;慢性病患者在定點醫療機構門診進行的與病情有關的醫保支付部分費用診療項目的醫療費用納入慢性病支付范圍,由統籌基金按市本級現行政策的規定支付。其他在門診進行的醫保支付部分費用診療項目的醫療費用,統籌基金不予支付。(4)職工基本醫療保險、醫療救助保險、公務員醫療補助保險的其他待遇標準按市本級現行政策的規定執行。
2.統一定點機構范圍。全市所有定點醫療機構、定點零售藥店統一由市人社部門確認公布;原濉溪縣已確認的定點醫療機構、定點零售藥店,經市人社部門復核合格后一并確認公布。全市所有參保人員均可按照規定在本市確認的城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店范圍內選擇就醫和購藥。
(四)統一基金管理。
1.統一基金預決算管理。城鎮職工醫療保險基金收支預算由市人力資源和社會保障部門負責編制。其中,濉溪縣醫療保險基金收支預算由同級人力資源和社會保障部門提出意見、財政部門復核、經縣人民政府同意后報市人力資源和社會保障部門。市人力資源和社會保障部門統一匯總編制,經市財政部門復核后,報市人民政府批準后執行。年終市、縣兩級經辦機構編報醫療保險基金收支決算,經市人力資源和社會保障部門審核后報市財政部門。
2.統一基金收支管理。城鎮職工基本醫療保險基金實行市級統籌、全額繳撥、收支兩條線的管理辦法。市本級和濉溪縣原結余基金并入市城鎮職工基本醫療保險基金財政專戶。濉溪縣征繳的醫療保險費,由縣金庫按日上劃市金庫,市財政及時從市金庫劃入市城鎮職工基本醫療保險基金財政專戶。濉溪縣醫療保險基金的使用,由縣醫療保險經辦機構根據年度預算,按月向市醫療保險經辦機構申報用款計劃;市醫療保險經辦機構將市、縣用款計劃匯總后,向市財政部門申報。市財政部門審核后將資金按月撥付到市醫療保險經辦機構、縣財政部門,縣財政部門再撥付到縣醫療保險經辦機構。市、縣醫療保險經辦機構醫療保險基金支出戶中應留足2 個月的周轉金。
(五)統一管理服務。
城鎮職工基本醫療保險市級統籌實行市、縣兩級管理、兩級業務經辦,制定統一規范的醫療保險業務經辦流程。強化城鎮職工基本醫療保險基礎管理,嚴格規范和執行醫療保險經辦業務操作標準和服務流程,提高經辦服務水平。
(六)統一信息系統。
建立全市統一的醫療保險信息系統和覆蓋全市的醫療保險信息網絡平臺。在全市范圍內就醫購藥實現即時結算。同時,按照全省“金保工程”和醫療保險信息系統建設的統一部署要求,逐步實現省內異地就醫即時結算目標。
四、工作要求
(一)提高認識,明確職責。開展職工基本醫療保險市級統籌工作,是深化醫藥衛生體制改革的一項重要內容,也是加快推進醫療保險制度建設的重要舉措,各級人社、財政等部門要密切配合,相互支持,及時協調解決工作中遇到的困難和問題,同時要按照職責分工,各司其職,確保這項工作穩妥推進、順利實施。
(二)加大參保擴面和基金征繳力度。要通過目標考核、開展重點督查、加強工作調度、層層落實責任制等措施,力爭應保盡保,確保應收盡收。要重點加強對濉溪縣城鎮職工基本醫療保險覆蓋率和基金征繳率等指標的考核,具體統籌考核內容按年度目標確定,考核工作由市人社部門會同市財政、地稅部門具體落實。濉溪縣未完成統籌考核指標,其基金當期出現的缺口,由縣級財政安排資金彌補。
(三)強化基金管理。改革醫療保險付費方式,大力推行按人頭付費、按病種付費、總額預付等,進一步發揮醫療保障對醫療服務和醫療費用的制約作用。建立基金運行情況分析和風險預警制度,提高基金使用效率,合理控制基金結余。開展對市本級、縣醫療保險基金歷年收支管理情況的專項審計工作,確保基金安全。
(四)完善定點機構監管。加強對定點醫療機構、定點零售藥店的監督管理,規范醫療服務行為,依法加大對違規行為的查處力度。健全完善定點醫療機構、定點零售藥店的準入與退出機
制。
(五)進一步提高經辦能力。切實加強經辦能力建設,完善業務流程,簡化經辦手續,落實工作責任,為參保人員提供優質服務。強化醫療保險經辦機構內控管理機制。
五、其他事項
(一)城鎮職工生育保險隨城鎮職工基本醫療保險一并實行市級統籌,統一按《淮北市人民政府辦公室關于貫徹執行安徽省職工生育保險暫行規定的通知》(淮政辦〔2008〕79 號)執行。
(二)本方案未盡事項,按《淮北市人民政府辦公室關于印發淮北市城鎮職工醫療保險制度改革方案實施細則的通知》(淮政辦〔1999〕42 號)及有關規定執行。
(三)淮北礦業集團公司、皖北煤電集團公司等實行職工醫療保險內部封閉運行的單位應逐步納入市級統籌范圍。
(四)本方案自2011 年12 月1 日起施行。
抄送:市委辦公室,市人大常委會辦公室,市政協辦公室,
市法院、檢察院,淮北軍分區。
淮北市人民政府辦公室 2011 年12 月8 日印發



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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