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關于對我市醫療保險定點醫療機構 開展專項檢查的實施方案

為進一步加強住院醫療機構及門診慢性病定點醫療機構的監管,杜絕侵占套取醫療保險基金的違法違規案件發生,根據安徽省人力資源和社會保障廳《關于對醫療保險定點醫療機構開展專項檢查的通知》(皖人社明電〔2018〕14 號)文件精神,結合我市實際情況,制定本實施方案。
一、檢查目的
全面檢查我市醫療保險基金的支付情況,有針對性地重點查處醫療服務機構侵占套取社會保險基金問題,嚴厲打擊各種侵占套取醫療保險基金的行為,整頓醫療保險支付秩序,凈化醫療保險運轉環境,維護參保人員合法權益,確保醫療保險基金的安全運營和有效利用。
二、檢查方式
采取實地查看和抽樣調查相結合、明查與暗訪相結合等形式,對市內級別以上所有住院醫療機構和門診慢性病定點醫療機構進行深入排查。
三、組織實施工作領導機構
(一)定點醫療機構專項檢查活動領導小組 為更好地協調開展定點醫療機構開展專項檢查,經研究,市局成立專項檢查活動領導小組,由市人社局副局長韓承全任組長,市醫保中心主任錢智海、市人社局醫保科科長施響、市人社局法規和基金監督科負責人祖聰任副組長,負責具體負責此次專項檢查活動的組織領導、統籌協調和督查等工作。
(二)專項檢查小組
為做好此次專項檢查的具體實施,成立專項檢查小組,小組成員由市人社局醫保科、市醫保中心抽調人員組成。 第一組:組長:施 響 市人社局醫保科科長 成員:慈汪華、何繼紅、殷 嵐、朱 蕓 第二組:組長:周樂華 市醫保中心副主任 成員:程 奎、江龍民、崔亭亭、江 潔
四、檢查范圍
市本級所有級別以上住院醫療機構和門診慢性病定點醫療機構。 第一組檢查機構:市立醫院、市第二人民醫院、市中醫院、市精神病醫院、市第三人民醫院、市第八人民醫院、市宜秀區第二人民醫院、施漢彬愛爾眼科醫院有限公司、市第四人民醫院、何氏骨傷醫院、市現代婦產醫院、市血吸蟲專科醫院、市第一人民醫院龍山院區、康絡堂頸肩腰腿痛專科醫院、大觀區菱湖社區衛生服務站、迎江區華中路街道社區衛生服務中心、開發區天寶社區衛生服務站、菱北社區衛生服務站、大藥房醫藥貿易有限責任公司人民路店、大藥房醫藥貿易有限責任公司平安藥店、華氏大藥房有限公司人民分店、華氏大藥房有限公司宜城分店、華氏大藥房有限公司百草堂分店 第二組檢查機構:市第一人民醫院、中國人民解放軍海軍安慶醫院、南京鼓樓醫院集團安慶市石化醫院、紅十字博愛醫院、大觀區沿河醫院、大觀區海口中心衛生院、皖河農場醫院、秉風醫院有限公司、大觀區人民醫院、大觀區巨網醫院、紅十字博愛醫院、張氏中醫醫院、大觀區德寬路街道社區衛生服務中心、迎站、迎江區新河街道龍獅社區衛生服務站、大觀區亭南社區衛生服務站、百世堂大藥房有限公司、恒生大藥房有限公司雙崗路店、平安是福藥店有限公司、先聲再康藥房有限公司紡織南路藥店、安徽豐原大藥房連鎖有限公司安慶龍山路連鎖店、安徽豐原大藥房連鎖有限公司安慶人民路中心店
五、時間安排
(一)檢查處理階段(1 月 29 日至 3 月 15 日)
1.市級 26 家定點醫院檢查重點:①允許或者誘導非參保個人以參保人名義住院的;②將非基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用列入支付范圍和不按規定結算醫療費的;③掛床住院、掛名住院、分解住院的;④偽造、使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫療文書騙取醫療保險基金的;⑤參保人員反復多次住院或高額醫療費用病例;⑥過度檢查、過度治療、過度用藥或利用工作之便以參保人員名義開藥的;⑦在平時查房或病歷查看中發現存在問題較多的定點醫院;⑧去年以來參保人員住院人次呈明顯上升趨勢的定點醫院;⑨提供虛假醫療費用票據的;⑩有群眾舉報存在違規行為的定點醫院。
2.市級 9 家定點社區醫療服務機構和 11 家慢性病藥店檢查重點:①將醫療保險支付范圍外的藥品、生活用品或保健滋補品等費用串換為目錄內藥品等惡意騙取醫療保險基金的;②為非定點藥品經營單位銷售藥品,代刷社保卡的;③提供虛假醫療費用票據的;④有群眾舉報存在違規行為的定點社區服務站和慢性病藥店。
(二)整改總結階段(3 月 16 日至 3 月 31 日)
對此次專項檢查進行全面總結,認真梳理問題,查找管理漏洞,健全管理制度,建立長效機制,提出解決問題的對策及政策建議,并及時形成專項檢查書面總結。
六、工作要求
(一)加強領導,密切配合。開展對醫療保險定點醫療機構的專項檢查,是管好用好醫保基金、維護參保人員利益的重要措施,是促進醫療保險制度健康運行的切實保障。各定點單位務必高度重視,精心組織,積極配合檢查組的工作。在檢查之前,要針對各自實際認真開展自查自糾工作,排查和消除醫療保險基金安全方面存在的隱患。
(二)嚴肅紀律,規范秩序。開展檢查期間,檢查人員要嚴格遵守檢查紀律,嚴禁接受被檢查對象的請客送禮等行為;要嚴格遵守保密制度,對確定的被檢查對象、檢查時間、檢查結果、未正式公布的處理意見要嚴格保密,對被檢查者的技術機密、商業秘密、患者的個人隱私要嚴格保密。
(三)全面檢查,落實整改。各檢查組要切實履行職責,認真按照檢查內容要求逐項進行檢查,認真做好現場檢查記錄,全程留痕,做到“一家不少,一環不落”。針對檢查中發現的問題,及時反饋被檢查單位。同時督促有關單位、科室或人員,寫出書面整改報告,落實整改措施,限期整改。檢查中如遇重大事項和難以處置的問題,要及時報告。對檢查發現的違約違規違法問題保持“零容忍”態度,絕不姑息。對弄虛作假、騙取套取醫療保險基金的,將按照《社會保險法》和服務協議等有關規定,嚴肅處理。情節嚴重的,移交司法部門依法查處。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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