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關于調整我市城鎮基本醫療保險政策的通知

各縣、市、區人民政府,市政府各部門、各直屬機構:

為完善我市城鎮基本醫療保險制度,擴大醫療保險覆蓋面,提高醫療保險待遇水平,減輕參保人員醫療費用負擔。經市政府同意,決定對我市城鎮基本醫療保險政策作如下調整:

一、城鎮居民在戶籍所在街道或社區參保。繳費時間為每年7月1日至8月31日。9月1日至次年8月31日為醫保待遇享受期;在校中小學生以學校為單位參保,繳費時間為每年9月1日至30日。9月1日至次年8月31日為醫保待遇享受期。

二、參保居民基本醫療保險個人年繳費標準為:

18周歲以上的居民130元。其中殘疾人120元;低保對象中“三無人員”30元。

18周歲以下非在校居民(含學齡前兒童)40元;殘疾人30元;低保對象中“三無人員”不繳費。

在校中小學生20元;殘疾學生10元;低保對象中“三無人員”不繳費。

鼓勵參保居民連續繳費,一次繳納2年醫保費用的,繳費標準為240元;一次繳納3年醫保費用的,繳費標準為360元。

三、參保居民在本市三級、二級、一級醫院和社區衛生服務中心住院治療的費用,醫保基金報銷比例分別為60%、65%、70%、75%。

連續繳費的居民,醫療費用報銷的比例在以上基礎上每年上浮2個百分點,累計上浮10%后不再提高。

四、參保居民在一個醫保年度內的醫療費用,醫保基金報銷限額為:18周歲以下居民7萬元;18周歲以上居民12萬元。

五、將參保居民生育(符合計劃生育條件的)及生育有關的疾病治療費用納入醫療保險報銷范圍。

住院分娩實行定額補助,補助標準為:順產500元, 剖宮產1000元。

六、將高血壓Ⅲ、再生障礙性貧血、血友病、癲癇、強直性脊柱炎列入居民醫療保險門診支付病種。

調整后的居民醫保門診慢性病種類為十四種,即:惡性腫瘤、依賴性糖尿病、冠心病、中風后遺癥、肝硬化、精神分裂癥、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療、慢性活動性肝炎、高血壓Ⅲ、再生障礙性貧血、血友病、癲癇、強直性脊柱炎。

參保居民患惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療三種慢性病,一個醫保年度內超過400元以上的門診治療費用,醫保基金按70%比例支付。其余十一種慢性病,一個醫保年度內超過400元以上的醫療費用,醫保基金按70%比例支付;

七、將血友病、癲癇、強直性脊柱炎列入職工醫保門診門診慢性病支付病種,取消慢性前列腺炎病種。

調整后的職工醫保門診慢性病種類為二十種,即:高血壓Ⅲ、冠心病、肺心病、中風后遺癥、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、肝硬化、慢性活動性肝炎、依賴性糖尿病、類風濕、惡性腫瘤、慢性萎縮性胃炎,股骨頭壞死。強直性脊柱炎,精神分裂癥,血友病,癲癇。

八、在一個醫保年度內,參保職工第一次在本市三級,二級,一級及以下醫院住院治療起付費標準分別為400元,300元,200元;第二次及以后住院治療起付費標準分別為300元,200元,100元。

九、參保職工在一個醫保年度內,符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用,醫保基金支付比列為:三級醫院90%,二級醫院92%,一級醫院94%。

基本醫療保險最高支付醫療費用限額為6萬元。

醫療費用6萬元至25萬元由醫療救助金支付。

符合醫療保險報銷范圍的住院治療費用,醫療救助金支付比例為:6萬元以上至15

萬元的,按90%支付; 15萬元以上至25萬元的按95%支付。

十、參保退休職工經批準在異地安置的,在居住地住院治療費用按照阜陽市同級別醫院報銷比例執行。

十一、參保人員(含職工、居民,下同)住院日床位費醫保基金支付標準為:一級醫院和社區衛生服務中心10元;二級醫院15元;三級醫院25元。日床位費低于以上標準的,按實際標準支付。

十二、參保人員因病經批準轉往市外醫保定點醫院住院治療的,醫保基金支付比例在本市同級定點醫院支付比例的基礎上減少8%。

十三、參保人員患有慢性腎功能衰竭需血透、各種惡性腫瘤需化療、器官移植后需抗排異治療的,在住院治療結束后可直接進入門診慢性病治療。

十四、市直和各縣(市)區要依托社區衛生服務機構,從低水平起步,有計劃地將參保人員患常見病、多發病門診醫療費用納入醫保基金支付范圍。市醫保中心要組織醫療專家提出我市常見病和多發病種類、發病率及報銷的標準,制定方案進行試點,明年全市展開。

市直和三區由市勞動保障局和市衛生局牽頭,市醫保中心負責統一組建醫保計算機網絡系統,科學配置和整合阜城定點醫療機構,重點把符合條件的社區衛生服務中心(站)納入醫保定點,實現阜城參保職工和居民在本城內自行選擇定點醫院就醫,引導形成“小病在社區,大病進醫院”的就醫格局。

十五、建立城鎮居民醫療保險市級風險儲備金制度。市級風險儲備金提取比例原則上控制在縣(市)區當年基金總量的5%,達到當年總量的15%后不再提取。市級風險儲備金,主要用于彌補特殊情況下基金支出風險。

市級風險儲備金提取、管理和具體使用辦法由市勞動保障局、財政局另行制定。

十六、創新管理機制,加強醫療服務管理。試行建立醫保經辦機構代表參保人與醫療機構、藥品供應商談判制度,發揮集團購買的優勢,選擇質量好、價格合理的醫療產品和醫療服務。強化醫療保障對醫療服務的監督和引導,加強對定點醫院協議管理,完善定點醫院信用等級管理和醫保醫師考核制度。

十七、本通知未明確事項,按市政府原相關文件執行。

十八、本通知由市勞動保障局負責解釋。

十九、本通知從下發之日起執行。

二00九年七月六日



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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