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關于調整市直城鎮職工基本醫療保險門診特殊治療及慢性病結算方式的通知

各參保單位,各定點醫療機構、定點零售藥店:

為進一步簡化報銷流程,方便參保人員就診、購藥,充分利用信息網絡系統為參保人員提供更優質的服務,經研究,將門診特殊治療和慢性病就診、購藥發生的費用,由個人先墊付現金后到醫保經辦機構報銷的結算模式,改變為在網絡終端直接記帳結算。為保證該項改革措施落實,現就有關事項通知如下:

一、自2008年5月1日起,市直參保單位凡符合規定病種的門診特殊治療及慢性病參保人員(不含長期在外地居住或工作人員),應選擇一家定點醫療機構和一家定點零售藥店就診和購藥。選定的就診醫療機構和零售藥店應經醫保經辦機構登記確認。

二、參保人員在選定的醫療機構和零售藥店就診和購藥時,應持社保卡、規定的病種證歷等,其費用在統籌和醫療救助基金支付限額內,屬于參保人員個人自付的(包括起付線、按比例分擔費用等),由參保人員個人現金支付;屬于統籌和醫療救助基金支付的費用,由定點醫療機構和定點零售藥店記帳,然后由定點醫療機構和定點零售藥店按月與市醫療保險經辦機構結算。

三、至2008年12月份,上述病種參保人員在前臺刷卡記賬費用未達到該病種限額的,其4月30日前發生的費用可憑發票、處方、證歷等到醫保經辦機構審核報銷,補足該病種的差額部分。如刷卡記帳已達到該病種限額費用,則4月30日前發生的費用不再報銷。是否達到該病種限額費用,前臺計算機會自動提示,參保人員就診購藥時可向操作人員查詢。

四、特殊治療及慢性病參保人員(不含長期在外地居住或工作人員)選定的醫療機構和零售藥店,一年內不得變更。如需變更,應于每年12月31日前,將選定的定點醫療機構和定點零售藥店,報醫療保險經辦機構備案。

五、各定點醫療機構對參保人員因病情需要進行特殊治療,應按規定辦理手續,并提供刷卡記賬服務,同時妥善保存特殊治療的報告單及資料,以備檢查。

六、各定點醫療機構應嚴格掌握門診慢性病檢查項目和用藥范圍,嚴格掌握門診各項化驗和用藥的適應癥、劑量和療程,不得開具與慢性病病種門診治療無關的檢查、治療項目,每次處方用量應根據慢性病病種的不同確定,最多不超過一個月,并詳細記錄每次就醫情況。

各定點醫療機構醫保辦應加強對門診慢性病參保人員管理,建立相關資料,以備檢查。

七、各定點零售藥店要嚴格按照有關規定,向參保人員提供優質服務。門診慢性病購藥應按定點醫療機構醫生處方開具的種類和數量調配,不得更改或調換。

八、各定點醫療機構、定點零售藥店按月單獨報送特殊治療單、處方、醫保專用發票、慢性病前臺統計報表等資料到醫保經辦機構審核。

九、各定點醫療機構、定點零售藥店、各參保單位應協助做好以上結算方式調整的宣傳解釋工作。市醫療保險經辦機構應該根據實施中存在的問題,制定具體的監督與管理辦法,發現違規,按有關要求嚴肅查處。

十、本通知自2008年5月1日起執行。

六安市勞動和社會保障局 六安市衛生局

二〇〇八年三月三十一日



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

相關問題

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