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唐山市城鄉居民基本醫療保險 門診特殊疾病管理辦法

 

第一條? 為加強城鄉居民基本醫療保險門診特殊疾病管理,保障參保居民就醫基本需求,根據《唐山市人民政府關于印發〈唐山市城鄉居民基本醫療保險實施辦法〉的通知》(唐政發〔2016〕24號),結合我市工作實際,制定本辦法。

第二條? 本辦法所稱門診特殊疾病是指經人力資源社會保障部門組織或委托組織專家鑒定,需長期在門診治療的部分疾病。

第三條? 凡參加我市城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)并正常繳費的居民,所患疾病在本辦法規定的病種范圍內,均可申請門診特殊疾病鑒定,符合規定的享受門診特殊疾病待遇。

第四條? 城鄉居民醫保門診特殊疾病病種鑒定標準按照《唐山市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病鑒定標準》(唐人社字〔2016〕100號)執行。

第五條? 城鄉居民醫保門診特殊疾病經辦流程參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

病種分類

第六條? 城鄉居民醫保門診特殊疾病分為非限額門診特殊疾病、單獨限額門診特殊疾病、累計限額門診特殊疾病、特殊限額門診特殊疾病,共29種。

非限額門診特殊疾病包括5種病種:惡性腫瘤、尿毒癥、再生障礙性貧血、白血病、血友病。

單獨限額門診特殊疾病包括4種病種:腎移植術后、肝臟移植術后、心臟移植術后、肺移植術后。

累計限額門診特殊疾病包括17種病種:冠心病(支架、搭橋)、冠心病、慢性肝炎(活動期)、肝硬化、糖尿病合并高血壓、糖尿病合并腎病、糖尿病合并視網膜病變、糖尿病足、腦血管病后遺癥、類風濕性關節炎伴功能障礙、系統性紅斑狼瘡、精神分裂癥、腦軀體器質性疾病伴發的精神障礙、雙相情感障礙、高血壓、肺源性心臟病、帕金森氏病。

特殊限額門診特殊疾病包括3種病種:慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤、苯丙酮尿癥。

第七條? 原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保居民已通過鑒定的不屬于我市城鄉居民醫保門診特殊疾病病種范圍的病種,保留其相應門診特殊疾病待遇,不再組織申報。

待遇標準

第八條? 城鄉居民醫保門診特殊疾病(不含特殊限額門診特殊疾病)起付標準為每人每自然年度1000元。

第九條? 非限額門診特殊疾病的待遇標準為:支付比例80%,在城鄉居民醫保基金最高支付限額內,不再進行病種限額。

第十條? 單獨限額門診特殊疾病的待遇標準為:支付比例80%,在城鄉居民醫保基金最高支付限額內,對每個病種進行限額,不參加累計限額病種支付額度累加。

限額標準為:腎移植術后、肝臟移植術后、心臟移植術后、肺移植術后按月限額支付。移植術后第一年5000元/人.月,移植術后第二年4000元/人.月,移植術后第三年及以后年份3000元/人.月。

第十一條? 累計限額門診特殊疾病的待遇標準為:支付比例65%,在城鄉居民醫保基金最高支付限額內,對每個病種進行限額,同時進行多病種累計限額。

參保居民鑒定通過多種累計限額病種的,一個自然年度內城鄉居民醫保基金支付不超過6000元。

第十二條? 特殊限額門診特殊疾病的待遇標準為:慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤使用靶向治療藥物的門診醫療費用支付辦法按照河北省和我市相關規定執行。苯丙酮尿癥患兒(0-6歲)到指定定點醫療機構購買不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品(國產)及血苯丙氨酸監測和體檢費用,不設起付標準,基金支付70%,每人每年最高限額14000元,累計最高限額75000元。

第十三條? 原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保留待遇的病種,按照起付標準每人每自然年度1000元、支付比例65%實行限額管理,與累計限額病種合并計算,一個自然年度內最高支付限額不超過6000元。

第十四條? 參保居民申請的病種通過鑒定后,按對應病種的門診特殊疾病檢查治療范圍支付醫療費用。各科臨床醫師不得以門診特殊疾病支付范圍作為臨床治療標準。

第十五條? 門診特殊疾病符合基本醫療保險規定用藥不區分甲、乙類,診療項目不區分特殊治療和非特殊治療。特殊檢查費用城鄉居民醫保基金不予支付。

第十六條? 異地居住(工作)人員在選定醫療機構發生的門診特殊疾病醫療費用,暫個人墊付,由城鄉居民醫保代辦機構在規定時間內向城鄉居民醫保經辦機構申請,按規定報銷。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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