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整合城鄉居民基本醫療保險制度的

為推進全市城鄉居民基本醫療保險制度改革,建立城鄉一體化的醫療保障體系,根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)和《河北省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(冀政發〔2016〕20號)要求,結合我市實際,制定本實施方案。

一、總體要求與基本原則

(一)總體要求。認真落實中央和省市深化改革的決策部署,整合全市城鄉居民基本醫療保險制度和管理體制,優化職能配置和機構設置,實現管理職能有效銜接、人員平穩劃轉、基金資產安全移交,確保整合期間工作不斷、隊伍不亂、待遇不減。從2016年9月1日起,按統一后的政策組織城鄉居民參保繳費,2017年1月1日起,執行統一的城鄉居民基本醫療保險政策,實現政策標準、支付結算、異地就醫、監督管理、經辦服務的有機統一。在全市范圍內,建立起統籌城鄉、惠民高效、公平可及的城鄉居民醫保制度。

(二)基本原則。

1.上下聯動、協同推進。統一管理體制及制度政策,將新型農村合作醫療行政和經辦管理服務職能移交人力資源和社會保障部門。市、縣兩級同步開展整合工作,各有關部門要按照職責相互配合、密切協作,確保在規定時間內全面完成整合任務。

2.整體移交、銜接有序。先整合機構、人員、基金、信息系統等,后整合制度政策。整合過程中,市及各縣(市、區)、開發區要制定規范的移交程序,妥善處理好體制、制度雙軌運行期間的有關問題,不得調整現有政策和管理體制,保證整合期間政策穩定、管理隊伍穩定,保證參保(合)人員報銷待遇不受影響。

3.規范政策、提升效能。保障城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇,推進制度政策并軌,加快實施市級統籌。整合過程中,按照現有統籌層次和管理模式實施整合。堅持信息集中、資源共享、服務延伸,推進支付方式改革,推進即時結算和智能監控,提升醫保基金使用效率和經辦管理服務效能。

4.強化監管、規范運行。整合期間,要嚴格基金管理,加強基金使用的審計和監督,嚴肅工作紀律,確保基金安全完整。

二、整合基本制度政策

(一)統一覆蓋范圍。城鄉居民基本醫療保險制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療所有應參保(合)人員,即覆蓋除城鎮職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。居民以家庭、在校學生以學校(以身份證為基本信息)為單位參加城鄉居民基本醫療保險,實行年繳費制度。農民工和靈活就業人員依法參加城鎮職工基本醫療保險,有困難的可按規定參加城鄉居民基本醫療保險,不得同時參加城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。

(二)統一籌資政策。實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式,鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。合理劃分政府與個人的籌資責任,在提高政府補助標準的同時,適當提高個人繳費比重,逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。鼓勵居民連續參保,對連續參保的,在醫療保險待遇上給予激勵。

對城鄉居民中特困供養人員、低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人及當地政府批準的其他人員,參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分,通過城鄉醫療救助等渠道予以資助。

(三)統一保障待遇。按照保障適度、收支平衡的原則,逐步統一保障范圍和支付標準。政策范圍內統籌基金最高支付限額要達到城鄉居民人均可支配收入的6倍以上,住院醫療費用支付比例保持在75%左右。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距,逐步建立待遇水平動態調整機制。適當拉開不同級別醫療機構基金支付比例差距。實施統一的城鄉居民大病保險制度,政策范圍內大病保險住院醫療費用支付比例保持在50%以上。整合前后居民參保年限合并計算。

(四)統一基本醫療保險目錄。執行全省統一的基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施范圍目錄。2016年,城鄉居民基本醫療保險支付范圍暫分別執行原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍目錄。2017年,執行全省統一的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍目錄。

(五)統一定點管理。按照先納入、后統一原則,將原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療定點醫療機構整體納入城鄉居民基本醫療保險定點范圍。執行省人力資源和社會保障部門制訂的定點機構的準入原則和管理辦法,加強對全市各級定點醫療機構的指導與監督。強化定點服務協議管理,建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。

(六)統一基金管理。將城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療歷年結余基金、風險金和當期征繳基金合并為城鄉居民基本醫療保險基金,納入社會保障基金財政專戶,實行收支兩條線統一管理,任何單位和個人不得擠占挪用。建立基金風險預警機制,對基金運行實行動態分析和監控。加快推進基金市級統籌,可先建立調劑金制度,逐步向基金統收統支過渡。加強監督和審計,完善監督體系,人力資源和社會保障、財政、審計部門要按照各自職責對基金的收支、管理和運行情況進行監督檢查,總結基金監管經驗,確保基金安全、合規使用。嚴格紀律,加強對醫療保險工作人員管理,嚴厲打擊醫療保險違法違規行為,主動接受社會監督。

三、整合工作內容

(一)制定實施方案。2016年7月31日前,各縣(市、區)、開發區在全面摸清城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度政策、基金收支、信息系統建設等基本情況的基礎上,根據市政府整合方案研究制定本地新型農村合作醫療整體劃轉實施方案,并報市人力資源和社會保障局備案。

(二)整合機構人員。堅持機構、編制、人員隨業務整合的原則,按照市、縣(市、區)均于7月31日前的時間節點,完成城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療行政和經辦管理服務職能、編制、機構、人員及相關資產、檔案、信息數據等整合工作。整合過程中要加強醫療保險管理體系建設,完善行政管理職能和經辦管理機構體系。原鄉鎮(街道)、衛生院(鄉鎮醫院)、村(社區)等從事新型農村合作醫療工作的人員,在人力資源和社會保障部門指導和管理下,繼續履行原承擔的新型農村合作醫療收支結算等工作職責。

2017年1月1日起,原由保定市城鎮基本醫療保險基金管理中心經辦的蓮池區、競秀區、高新區城鎮居民基本醫療保險經辦職能按照屬地管理的原則下放至當地人力資源和社會保障部門。

(三)做好審計工作。2016年7月31日前,市及各縣(市、區)、開發區由人力資源和社會保障與衛生計生部門分別牽頭組織,委托有資質的社會審計機構完成對城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療基金的審計工作。審計工作完成后,市及各縣(市、區)、開發區做好以下整合工作:

1.基金和固定資產移交。城鎮居民基本醫療保險基金、新型農村合作醫療基金累計負結余的和2016年按權責發生制原則出現缺口的,按照整合前管理體制和隸屬關系,分別由同級財政列入預算予以補足,不得在城鎮居民醫保基金和新型農村合作醫療基金之間進行調劑。

2.信息系統和數據移交。按時間要求,市、縣兩級衛生計生部門做好軟件系統、網絡系統、硬件系統、信息數據、辦公設備等移交工作,并配合完成參合人員信息數據移交工作。

3.檔案資料移交。按時間要求,市、縣兩級衛生計生部門將新型農村合作醫療歷年各項基本政策、規定以及其他相關政策性法規文檔資料(包括紙質和電子文檔)整理后,一次性移交同級人社部門。

(四)完善信息系統。2016年8月31日前,由市人力資源和社會保障部門完成城鄉居民醫療保險管理信息系統的改造升級。

(五)整合兩項基金。2016年12月31日前,由同級財政和人社部門將城鄉居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理。

四、提升服務效能

(一)推進信息共享。大力推進社會保障卡發行,建立市異地就醫結算平臺,盡快實現城鄉居民基本醫療保險參保人員持卡就醫、異地就醫、直接結算,提高參保人員就醫便利化程度。將城鄉居民就醫統一納入醫療服務監控系統管理,規范醫療服務行為,提高醫療服務質量。

(二)完善支付方式。積極推進在總額控制基礎上,以按病種付費為主,按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。通過與藥品供應商、醫療服務機構開展談判協商等方式,有效降低藥品、醫用耗材價格,建立風險分擔和激勵約束機制。

(三)加強經辦機構建設。完善管理經辦機構設置,規范經辦機構名稱,合理配置經辦資源,優化隊伍結構,提升業務技能,為實現精準化、規范化、標準化管理創造條件。

五、組織實施

(一)加強組織領導。市政府成立由市長任組長,分管副市長任副組長,市政府分管副秘書長及相關部門主要負責人為成員的保定市城鄉居民基本醫療保險整合工作領導小組。領導小組下設辦公室,設在市人社局,由市人社局局長兼任辦公室主任。各縣(市、區)政府、開發區管委會也應成立相應的組織機構,負責本級的整合工作,確保按時間節點完成整合任務。

(二)明確責任分工。在保定市城鄉居民基本醫療保險整合工作領導小組領導下,各成員單位要各司其職,做好工作。人社部門牽頭負責整合工作的組織實施;衛生計生部門負責配合做好新型農村合作醫療職能、編制、機構、人員、基金、資產、檔案、信息數據、信息系統等劃轉移交工作,督促指導醫療機構做好醫療服務;發改部門負責將城鄉居民基本醫療保險制度整合工作納入國民經濟和社會發展規劃;機構編制部門負責管理和經辦職能調整、機構劃轉工作,根據整合后管理和經辦工作的需要合理設置機構,配備編制;財政部門負責基金移交監督和納入財政專戶管理,統一補助資金渠道,安排參保補助資金,做好管理、經辦工作和網絡信息系統升級改造經費保障;審計部門負責指導做好城鎮居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金、資產的整合審計工作;教育部門要做好在校學生參保宣傳,協助做好參保登記、繳費工作;民政部門負責落實城鄉困難居民的醫療救助工作。

(三)強化督導考核。各縣(市、區)、開發區要將整合城鄉居民基本醫療保險制度作為全面深化改革的主要工作,列入本地“十三五”規劃目標,統籌謀劃安排,抓好落實。建立工作調度和定期通報制度,加強督導檢查,實施動態監測、定期通報、督導考核,確保順利完成整合工作。

(四)做好宣傳工作。堅持正確的輿論導向,大力宣傳整合城鄉居民基本醫療保險制度的重大意義,合理引導社會預期。準確解讀有關政策,積極宣傳推廣各地經驗做法,及時化解可能出現的矛盾,確保整合工作平穩推進。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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