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張家口市基本醫療保險按病種付費暫行辦法

根據國務院辦公廳印發的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)和張家口市政府辦公室印發的《張家口市醫療保險支付方式改革實施方案》(張政辦字〔2016〕112號),決定在全市基本醫療保險中試行支付方式改革,對部分病種執行按病種付費制度,根據有關政策法規,制定本暫行辦法。

一、指導思想

全面貫徹黨的十九大精神,以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,以人民為中心,健全醫保支付機制和利益調控機制,實行精細化管理,激發醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力,引導醫療資源合理配置和患者有序就醫,切實保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。

二、實施范圍

(一)適用對象

參加我市城鄉居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險的保障對象。

(二)適用醫療機構

我市縣(區)級公立醫院;市直屬公立醫院;中央、省駐張三級以上的公立醫院。條件時機成熟時,可放寬到符合條件的民營醫院及其它醫療機構。

三、病種管理

2017年從診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的病種中優選100種先行開展,其中省、市級醫院開展不少于60種,縣級醫院開展不少于50種。

隨著工作的推進逐步調整和擴大,到2020年實現以按病種付費為主體的多元復合式醫保支付方式。

四、定額支付管理

我市按病種付費實行“定額包干”的形式,按照核定的付費標準由醫療保險統籌基金和患者分別支付給醫療機構(具體付費標準、醫保統籌金和個人承擔金額,詳見附件1、附件2)。

1.按病種付費定額標準,包含患者住院期間所發生的診斷與治療等全部費用,即從患者入院開始,按病種治療管理流程接受規范化診療,最終達到療效標準出院的整個過程中,所發生的診斷、治療、手術、麻醉、檢查檢驗、護理以及床位、藥品、醫用耗材等各種費用。

2.按病種收付費定額標準隨物價政策適時調整,一般情況下,一個公歷年度內保持穩定。

3.選擇按病種付費支付方式的參保患者,救治時不受醫療保險“三個目錄”限制。

4.同一病種,收付費定額標準與醫院等級相對應,醫院等級以物價部門核準執行的收費標準作為劃分依據。

同一病種,統籌基金和個人支付的定額,與患者參加基本醫療保險的類型和就診醫院的等級相對應。

5.按病種收付費標準執行市物價局、衛計委、人社局《關于印發按病種收費標準及有關問題的通知》(張價〔2017〕153號)。

  1. 符合條件的住院分娩,各醫療機構執行物價部門規定的收費標準,參保人可自愿選擇按病種付費或按照有關規定享受生育專項定額補助。

7.對終末期腎病門診透析治療,包括:每一次血液透析、監測、管路、穿刺針和低分子肝素用藥等。按核定的付費標準由醫療保險統籌基金和患者分別支付給醫療機構(具體付費標準、付費定額詳見附件3)。終末期腎病的并發癥的治療不實行按病種收付費,繼續執行門診特殊病政策規定。

8.按照“結余歸己、超支不補”的原則,醫保經辦機構按照定額標準支付給定點醫院,定額標準可按物價部門核定的收費標準支付,也可由醫保經辦機構與醫院談判產生;實際發生的費用超過定額標準的,超支部分由醫院承擔;低于定額標準的,其結余部分留于醫院作為醫療收入。

9.超標準使用耗材的,如:人工晶體、補片、內外固定材料等主要高價值耗材超過限額標準的,在充分告知患者且本人同意的情況下由個人支付。主要高價值耗材限額,按物價部門核定病種收費標準中主要高價值耗材限定的額度為標準(詳見附件1、2)。在操作上,要由本人或其近親屬、監護人書面簽署“知情同意書”留存于就診的醫院,備查。參保患者選擇耗材超過收費標準的,出院結算時要按照“病種結算”和“自付結算”方式分別結算,并分別打印出兩張發票。

10.城鄉居民基本醫療保險的參保對象,患者承擔以按病種付費支付方式中個人承擔的部分,與按項目付費方式結算由個人承擔的費用合并計算,個人年度累計負擔超過城鄉居民大病保險起付線的進入大病報銷程序;農村建檔立卡貧困人口及其它困難群體,按規定的條件與標準,享受有關待遇。

城鎮職工基本醫療保險的參保對象,年度內按病種付費方式結算由統籌基金支付的部分,與按項目付費方式結算由統籌基金支付的費用合并計算,統籌基金支付超過城鎮職工基本醫療保險最高支付限額的部分,由職工大額醫療保險按規定報銷。

享受公務員醫療補助待遇的參保患者,按病種付費方式結算費用中,按醫院級別個人承擔部分進入公務員醫療補助范圍,按公務員醫療補助政策給予補助。

按病種付費費用不得進入職工大病補助和公務員大病補助范疇。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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