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廊坊市城鎮基本醫療保險市級統籌實施方案

為進一步深化醫藥衛生體制改革,加快完善我市醫療保障體系,提高城鎮基本醫療保障水平,根據省委、省政府《河北省醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》(冀發〔2009〕15號)、省政府辦公廳《關于加快推進城鎮基本醫療保險市級統籌指導意見》(冀政辦函〔2014〕57號)以及省人力資源和社會保障廳《關于認真做好城鎮基本醫療保險市級統籌工作的通知》(冀人社字〔2009〕1號)要求,結合我市實際,制定本實施方案。

一、指導思想、基本原則和目標任務

(一)指導思想

以科學發展觀為指導,統籌考慮我市經濟發展水平和各方面承受能力,以增強基本醫療保險公平性,提高基金共濟能力和抗風險能力,解決異地就醫即時結算難等突出問題為出發點,統一規劃,分步實施,全面提高城鎮基本醫療保險統籌層次。

(二)基本原則

1.堅持統籌規劃,按照統一部署,實現基金統一征繳、管理的市級統籌模式。

2.堅持市級統籌、屬地經辦、分級管理、統一考核的原則。在全市范圍內逐步建立市、縣(市、區)兩級責任明確的經辦管理服務網絡,完善管理舉措,統一考核獎懲辦法,建立統一規范運行的城鎮醫療保險市級統籌工作機制。

3.堅持政府主導、協調推進、因地制宜、持續發展的原則。堅持市級主導推進,市縣協調聯動,平衡各方利益,逐步消除差距,妥善處理好各類人員待遇銜接。進一步擴大醫療保險覆蓋范圍,調整理順醫療保險政策,規范征收標準和支付水平,注重保障水平與我市經濟發展水平相適應,實現醫療保障持續健康發展。

(三)目標任務

到2014年12月底,將我市城鎮基本醫療保險現行的“屬地管理、分級統籌”模式,提升為“市級統籌、分級管理”,在全市范圍內實現城鎮基本醫療保險統一繳費標準、統一基金管理、統一待遇水平、統一經辦流程、統一信息系統的目標。

二、市級統籌的管理服務模式

(一)參保繳費管理

1.按照統一確定的城鎮醫療保險保障范圍和繳費標準,依據屬地參保的原則,參加城鎮職工基本醫療保險的單位及個人在所屬市級或縣(市、區)級醫療保險經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)辦理參保手續。

2.城鎮職工基本醫療保險實行“單基數”繳費,在職職工的基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納,達到規定繳費年限的退休人員不再繳納基本醫療保險費。

繳費基數:在職職工個人按本人上年度工資總額作為繳費基數,工資總額低于全省上上年度在崗職工平均工資的,以全省上上年度在崗職工平均工資作為最低繳費基數,工資總額高于全省上上年度在崗職工平均工資300%的,以300%作為繳費基數。根據全市各地經濟發展水平和津補貼標準確定各縣(市、區)最低繳費基數。其中,大城縣2015年按全省上上年度在崗職工平均工資的60%作為最低繳費基數,2016年按照全省上上年度在崗職工平均工資的75%作為最低繳費基數,2017年按照全省上上年度在崗職工平均工資的100%作為最低繳費基數;文安縣、永清縣2015年按照全省上上年度在崗職工平均工資的75%作為最低繳費基數,2016年按照全省上上年度在崗職工平均工資的100%作為最低繳費基數;市級及其他各縣(市、區)自2015年起均按照全省上上年度在崗職工平均工資的100%作為最低繳費基數。

靈活就業人員繳費執行參保地最低繳費基數。

繳費比例:用人單位按職工繳費基數的7%繳納,在職職工個人按繳費基數的2%繳納,由用人單位從其工資中代扣代繳。靈活就業人員繳費比例按在職職工單位繳費比例和個人繳費比例之和繳納。

困難企業職工及繳費困難的靈活就業人員可按6%比例繳納基本醫療保險費。

3.統一職工基本醫療保險最低繳費年限。城鎮職工基本醫療保險設立統一的最低繳費年限(男職工30年,女職工25年),并設立最低實際繳費年限,參保人繳費年限累計計算,退休時達到規定繳費年限的,退休后不再繳納基本醫療保險費,未達到規定年限的,應一次性繳納至規定年限,或逐年以在職職工身份繳費至規定年限。

參保職工在當地城鎮職工基本醫療保險制度實施前符合國家規定的連續工齡或工作年限,視同為基本醫療保險繳費年限。

4.城鎮居民可就近在戶口所在地或實際居住地的街道(社區)或勞動保障事務所(站)以家庭為單位參加城鎮居民醫療保險;在校學生(包括托幼機構兒童)以學校或幼兒園為單位參保。全市統一城鎮居民基本醫療保險個人繳費與財政補助標準。

5.各縣(市、區)要根據市人力資源和社會保障部門(以下簡稱人社部門)每年下達的城鎮基本醫療保險征繳計劃,努力擴大基本醫療保險覆蓋面,加大稽核和清欠力度,做到應保盡保、應收盡收。

(二)基金管理

城鎮醫療保險基金(指城鎮職工、居民醫保經辦機構按政策規定應征收的全部基金)按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,由市級統一核算、統一管理、統一調度、統一編制收支預算,實行“統收統支,收支兩條線”的管理辦法。

市人社部門、財政部門根據社會保險基金財務制度有關規定,統一編制基本醫療保險基金收支預算并組織實施。各縣(市、區)未按要求完成收入預算和違規使用醫保基金等形成的基金缺口,由當地政府解決。

各級醫保經辦機構負責醫療保險基金的征繳和支付,建立健全財務會計和內部審計制度。全市實行統一的城鎮基本醫療保險基金預決算制度。市、縣(市、區)醫保經辦機構根據當年度基金預算執行情況和下年度基金收支預測,結合基金收支計劃,按照社會保險基金預決算辦法做好城鎮基本醫療保險基金預算編制、執行、調整和決算等工作。醫保經辦機構的工作經費由同級財政預算解決,不得從醫療保險基金中提取。

1.統一專戶管理。城鎮醫療保險基金市級統籌后實行“收支兩條線”管理。取消縣級財政專戶,城鎮醫療保險基金全部納入市級城鎮醫療保險基金財政專戶管理。縣(市、區)級城鎮醫療保險經辦機構設立收入戶和支出戶。收入戶用于城鎮醫療保險費的征繳和上解,支出戶用于接收市級經辦機構下撥的基金和支付醫療保險待遇。

實行市級統籌前,市、縣(市、區)參保單位所拖欠的醫療保險費應及時補繳結清;各級醫保經辦機構要做好以前年度基金收入、支出、結余特別是往來款項的賬務核對及處理工作,歷年累計結余的城鎮基本醫療保險基金由市人社部門、財政部門核查確認,預留部分累計結余基金做為周轉金,其余部分通過當地財政專戶全額上解至市級醫療保險基金財政專戶,在市財政專戶單獨建賬管理,使用辦法另行制定。

2.基金收入管理。財政全額供給的機關事業單位職工醫療保險費單位繳納部分,由同級財政按照規定的繳費標準列入單位預算,按時撥付到單位,由單位按規定向醫保經辦機構繳納,個人繳納部分由單位代扣代繳;其它企事業單位職工及靈活就業人員醫療保險費由各級醫保經辦機構負責征收。城鎮居民基本醫療保險個人應繳納的醫療保險費,由各級醫保經辦機構負責征收。城鎮居民醫療保險各級財政補助資金撥入市級專戶的方式:財政直管縣,在收到省以上補助資金15日內,將補助資金電匯到市級財政專戶,縣級配套資金應于每年8月30日之前上解市級財政專戶;非財政直管縣,市以上補助資金由市財政直接撥入市級財政專戶,縣級配套資金按當年實際參保人數計算,并通過預算上解后由市財政直接撥入財政專戶。

各縣(市、區)醫保經辦機構應按月將收入戶全部收入上解至市醫療保險經辦機構收入戶,由市醫保經辦機構統一轉入市級財政專戶。各級醫保經辦機構收入戶月末無余額。

  • 基金支出管理。市縣兩級醫保經辦機構于每月底提交下月醫療保險待遇支出計劃,由市級醫保經辦機構審核匯總,報經市財政部門核準后統一撥付到市級經辦機構支出戶,再由市級經辦機構分別撥付到各縣(市、區)經辦機構支出戶。各縣(市、區)醫保經辦機構負責對定點單位及參保個人的醫療保險待遇進行結算。

? (三)醫療保險服務管理

1.定點單位管理

(1)市人社部門負責全市城鎮基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店(以下簡稱定點單位)的政策制定。縣(市、區)人社部門負責本轄區定點單位管理;市區內市級及市級以上衛生行政部門批準成立的醫療機構由市級人社部門管理,區屬及其他醫療機構由批準地的區人社部門管理;定點零售藥店由工商注冊地的區人社部門管理。對定點單位的管理全市執行統一標準。

(2)市、縣(市、區)醫保經辦機構按規定與驗收合格的定點單位簽訂醫療服務協議,對定點單位進行協議管理,負責協議定點單位的日常監管和醫療費用的審核結算工作,根據各級各類定點單位的特點,全市統一規范定點醫療服務協議文本。協議文本內容包括醫保服務軟件(包括藥品及醫用耗材進銷存軟件)、醫療服務監管、服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算模式、支付標準、審核與控制的辦法(藥費結算辦法、藥費審核與控制的辦法)以及雙方的責任、權利和義務等。

市、縣(市、區)醫保經辦機構應根據需要設置機構或配備專業人員對當地的定點醫療機構協議履行情況進行監督檢查。衛生、食藥監、物價、工商等相關部門按照各自職能定期對定點單位進行監督檢查。

2.參保人員就醫管理

(1)參保人員按規定持社會保障卡(醫保卡)可選擇到我市與市級統籌系統聯網的定點單位就醫購藥,醫療費用即時結算。

(2)參保人員住院治療應首選參保地定點醫療機構,因病情需要到參保地之外的本市定點醫療機構就醫的,不增加個人負擔比例。

(3)參保人員因病情需要轉往統籌區外住院治療的,應在參保地醫保經辦機構辦理相關轉院手續。

(4)在統籌區外長期居住或就業的參保人員需在當地就醫的,應在參保登記地醫保經辦機構辦理備案手續。

3.醫療費用結算管理

(1)市、縣(市、區)醫保經辦機構分別負責所屬定點單位和參保人員的醫療費用審核結算。

(2)統一待遇水平。統一個人賬戶劃撥比例、統籌基金起付標準、自付比例、最高支付限額和門診特殊疾病病種等主要政策。執行全省統一的醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施標準。

(3)參保人員在統籌區外就醫所發生的醫療費用,由參保地醫保經辦機構負責審核結算。

4.信息系統建設及管理

(1)建立覆蓋全市、資源共享、安全高效、即時結算的醫療保險網絡。以市醫療保險計算機管理系統為中樞,連接各級醫保經辦機構和所有定點單位,實現全市定點就醫“一卡通”,方便參保人員就醫。

(2)市、縣(市、區)醫療保險計算機網絡實行統一的管理操作系統。全市醫療保險數據統一到市人力資源和社會保障局實行動態監管。

(3)定點單位要配備統一的醫療保險計算機網絡設備和管理軟件,并按規定及時上傳數據,為參保人員提供方便快捷的服務。

5.經辦機構管理

實施市級統籌后,各級醫保經辦機構的隸屬關系不變,醫療保險業務實行同級人社部門領導,市級和縣(市、區)分級經辦。市級醫保經辦機構負責制定全市統一的業務經辦流程、內控制度、基金管理辦法等配套政策,并負責對各縣(市、區)經辦機構進行業務指導和監督檢查。市人社部門負責對全市醫療保險政策執行情況進行監督檢查。

三、保障措施

(一)成立組織,加強領導。為確保市級統籌工作穩步推進,市政府成立了廊坊市城鎮基本醫療保險市級統籌領導小組,由市政府常務副市長任組長,市人社局、市財政局、市審計局、市衛生局、市物價局、市食藥監局、市工商局、市教育局、市民政局主管負責同志為成員,領導和協調城鎮基本醫療保險市級統籌工作,領導小組辦公室設在市人社局。各縣(市、區)政府作為本地醫療保險市級統籌工作的責任主體,要高度重視,參照市級做法成立領導小組,加強組織協調,認真抓好各項政策措施的落實。

(二)明確責任,協調聯動各相關部門要各司其職,密切配合,共同做好城鎮基本醫療保險市級統籌工作。

人社部門負責做好基本醫療保險市級統籌的組織實施工作,妥善處理市級統籌推進過程中出現的矛盾和問題,確保市級統籌政策與現行制度的平穩銜接;

財政部門負責全市醫療保險基金征收、支出的監督管理。

審計部門負責對醫療保險基金的收支、管理情況依法進行審計。

衛生部門負責全市定點醫療機構醫療服務的綜合監督管理,建立健全醫療機構服務評估和監督體系;核定其開展的診療項目、診療科目、服務設施以及醫務人員的執業資格和注冊情況;規范醫療服務行為,為參保人員提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

食品藥品監督部門負責全市定點醫療機構、定點零售藥店的藥品、醫療器械質量的監督管理,核定零售藥店的經營范圍,依法對藥品的使用流通環節進行監督管理。

物價部門負責全市醫療保險相關醫藥價格的監督管理,核定醫療機構開展的診療項目、診療科目、服務設施的定價及收費標準;核定藥品的定價及加成率。

工商部門負責對定點零售藥店經營范圍進行監督管理。

教育部門負責組織協調在校學生、兒童按照自愿原則參加城鎮居民基本醫療保險。

民政部門負責做好低保人員的核定與低收入家庭60歲以上人員的認定。

(三)嚴肅紀律,強化監督。各縣(市、區)及有關單位要嚴格遵守法律法規和各項規章制度,在醫療保險費征繳時做到應保盡保、應收盡收,不得擅自降低征繳標準;在支付待遇時認真把關,不得借機放寬條件,提高比例,突擊報銷。市人力資源和社會保障、財政、審計等部門要加強對全市醫療保險基金的管理和監督,建立健全“事前審核、事中監管、事后稽核”的基金運行監管機制,完善各項規章制度,加強基金核算及內控,確保基金安全。

四、其他事項

(一)城鎮職工生育保險與基本醫療保險同步實施市級統籌,具體辦法另行制定。

(二)在基本醫療保險基礎上建立大病醫療保險制度,并同步實施市級統籌,具體辦法另行制定。

(三)本方案由市人力資源和社會保障局負責解釋,具體實施細則和相關配套政策由市人力資源和社會保障局會同有關部門另行制定。

本方案自2015年1月1日起實施。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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