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運城市整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施方案

為了貫徹落實國務院《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)和山西省人民政府《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(晉政發〔2016〕57號),推進我市城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度整合,建立統一的城鄉居民醫療保險制度,完善社會保障體系,促進社會公平,服務建成小康社會,現結合我市實際,制定以下實施方案:

一、基本原則與目標任務

堅持“統籌規劃、協調發展,立足基本、保障公平,因地制宜、有序推進,創新機制,提升效能”的基本原則,按照晉政發〔2016〕57號要求,理順和創新管理體制,統一基本制度政策,整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統,建立符合我市實際、惠民高效、公平可及的城鄉居民醫保制度,為城鄉居民提供一體化的經辦服務。

二、實施步驟

(一)理順管理職能

充分利用現有的城鎮居民醫保、新農合經辦資源,依據山西省人民政府辦公廳《關于全省新型農村合作醫療機構整體移交人力資源社會保障部門的通知》(晉政辦發〔2016〕152號)的規定,整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統。將新農合管理職能與城鎮居民基本醫療保險管理職能整合,由人社部門統一管理。

(二)實施市級統籌

從2017年起,我市城鄉居民醫保實行市級統籌。市財政部門設立“城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶”。12月底前,各縣(市、區)財政、衛生計生部門、人社部門要將市、縣兩級新農合、城鎮居民醫保歷年結余基金、風險基金和收入戶、支出戶的余額全部上繳至市級城鄉居民基本醫療保險財政專戶,并按要求編制基金移交表,由各縣(市、區)財政、衛生計生、人社部門確認蓋章并上繳(包括尚未到期的定期存單)。要嚴格基金統收統支、規范基金賬戶管理,完善市、縣兩級經辦模式,規范業務流程、內部管理辦法和醫療費用支付辦法,建立更加科學規范的城鄉居民醫保市級統籌運行機制。堅持“以支定收、收支平衡、略有結余”的原則,確保城鄉居民醫保待遇按時足額支付。對于移交前縣(市、區)新農合基金累計結余及風險基金不足以支付參合人員待遇的,經核實后,缺口部分由縣(市、區)政府全部補足(對獨立經辦新農合業務的開發區,其缺口部分由開發區承擔)。

(三)整合信息系統

將城鎮居民醫保信息系統和新農合信息系統進行整合,建立統一的城鄉居民醫保信息系統,在系統整合完成前,為了保障城鄉居民醫療保險的正常運行,現城鎮居民醫保信息系統及新農合管理信息系統仍繼續使用。衛生計生部門協助人社部門做好城鎮居民醫保信息系統及新農合信息系統的維護工作,確保參保(參合)人員就醫結算正常進行。

三、整合內容

(一)統一覆蓋范圍

城鄉居民基本醫療保險制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員,即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險,有困難的可按照規定參加城鄉居民醫保。深入推進全民參保計劃,完善參保方式,促進應保盡保,避免重復參保。

(二)統一籌資政策

2017年我市城鄉居民統一籌資標準,個人繳費標準為150元。對城鄉居民中的特困供養人員參加城鄉居民醫保的個人繳費部分由城鄉醫療救助給予全額資助;對城鄉居民中的低保對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分由城鄉醫療救助給予定額資助。新生兒按規定辦理參保手續,自出生之日起可享受基本醫療保險待遇。城鄉居民醫保實行年繳費制度,每年的9月1日至12月31日為下年參保繳費期。城鄉居民大病保險隨城鄉居民基本醫保一并實施,年度籌資標準原則按城鄉居民基本醫保籌資標準的5%-10%確定。

(三)統一保障待遇

城鄉居民醫保基金主要用于支付參保人員發生的住院和門診醫藥費。穩定住院保障水平,政策范圍內住院費用統籌基金支付比例保持在75%左右。實施統一的城鄉居民大病保險制度,政策范圍內住院或門診大額疾病醫療費用個人自付超過1萬元的,由城鄉居民大病保險支付,支付比例保持在55%以上,最高支付限額40萬元。對建檔立卡的貧困人員、低保家庭成員、特困供養人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等參加城鄉居民基本醫療保險的,城鄉居民大病保險起付標準降低5000元。對于整合前的新農合的特殊保障政策,暫繼續執行,做好基本醫療保險、大病保險與醫療救助的銜接工作。整合前后的城鄉居民參保繳費年限合并計算。

(四)統一醫保目錄

城鄉居民醫保制度整合前,城鎮居民醫保和新農合仍執行現行目錄。制度整合后,執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準。

(五)統一定點管理

將原城鎮居民醫保和新農合醫保定點機構整體納入醫保定點范圍。醫保經辦機構負責醫保定點機構的準入、退出和日常管理;通過公平、公正、公開的方式確定新增醫保定點機構,加強事中、事后監管,對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。

(六)統一基金管理

城鄉居民醫保基金實行市級統籌,全市統一征繳、統一管理、統一使用。市級財政部門撤銷市級城鎮居民醫保基金財政專戶,設立市級城鄉居民醫保基金財政專戶,整合后的市、縣城鄉居民醫保經辦機構分別設立基金收支過渡戶,撤銷原縣級新農合收入戶、支出戶、財政專戶,撤銷原縣級城鎮居民醫保收支過渡戶。

縣級征收的醫療保險費要按時(每月25日前)全額上解市級城鄉居民醫保收入過渡戶,市級經辦機構將全市征收的城鄉居民醫療保險費于月末全額上繳財政專戶(包括市、縣收入過渡戶所產生的利息);縣級配套資金要按相關文件規定按時足額撥付到位。城鄉居民醫保基金支出實行備用金制度,期初預撥2個月的備用金,次月按照上月實際發生額申請撥付基金,每月中旬由市級財政專戶撥入市級經辦機構支出過渡戶,再由市級支出過渡戶轉撥縣級支出過渡戶(市級直接經辦的撥付到定點醫藥機構)。

四、精心組織實施

(一)加強組織領導。整合城鄉居民醫保制度是黨中央、國務院和省委、省政府的重大決策,涉及廣大群眾的切身利益,政策性強、涉及面廣、情況復雜。為此,市政府成立運城市整合城鄉居民基本醫療保險制度工作領導組:

組 長:王瑞寶 市委常委、常務副市長

副組長:陳竹琴 副市長

衛再學 副市長

成 員:袁衛廷 市政府副秘書長

趙永學 市人社局調研員

王立軍 市編辦主任

張玉忠 市發改委主任

路勝利 市教育局局長

李百選 市民政局局長

譚志民 市財政局局長

葉新龍 市衛計委主任

任永吉 市審計局局長

段學東 運城保監分局局長

領導組下設辦公室,辦公室設在市人社局。

辦公室主任:趙永學(兼)

各縣(市、區)人民政府、各開發區管委會要在市委、市政府和市深化醫藥衛生體制改革領導組的領導下,講政治、顧大局、守規矩、抓落實、重實效,做好整合城鄉居民醫保工作,確保整合工作的順利開展。

(二)做好分工協調。各有關單位要各司其職,密切配合,齊抓共管,確保整合工作平穩有序推進。發改部門負責將城鄉居民醫保制度整合工作納入國民經濟和社會發展規劃;編制部門負責相關職能劃轉工作,根據整合后管理和經辦工作需要,做好機構整合等相關工作;財政部門負責基金整合的移交監督和納入財政專戶管理,規范統一補助資金撥付渠道,做好經辦機構整合的經費預算,執行基金財務制度、會計制度,會同有關單位做好基金監管工作;人社部門牽頭負責整合工作的組織實施,制定城鄉居民醫保政策,接受新農合職能、機構、編制、人員、基金、資產、檔案、信息數據、信息系統等,會同衛計等部門做好城鄉居民醫保制度整合前后的銜接和管理服務,加強經辦業務能力建設,提升管理服務水平;衛計部門負責配合做好新農合職能、機構、編制、人員、基金、資產、檔案、信息數據、信息系統等劃轉移交工作,加強醫療服務監督,規范醫療服務行為;民政部門負責城鄉低保等困難對象參保繳費的資助,城鄉醫療救助制度與城鄉居民醫保制度的對接工作;審計部門負責對城鎮居民醫保基金和新農合基金進行審計;教育部門負責學生參保及相關協調工作;保險監管部門負責對參與大病保險經辦服務的商業保險機構的監督、協調,確保城鄉居民大病保險的同步順利整合;醫改辦負責協調有關單位做好制度整合的跟蹤評價、經驗總結和推廣工作。

(三)盡快出臺整合方案。各縣(市、區)要按照“六統一”和市級統籌的要求,抓緊制定本縣(市、區)整合城鄉居民醫保的具體實施方案,2016年12月底前出臺并報市人民政府備案。

(四)做好基金的審計和清算。新農合職能劃轉移交后,審計部門依法對城鎮居民醫保基金和新農合基金及相關國有資產進行審計。市、縣人社、衛計部門要配合審計部門做好審計工作,分別做好城鎮居民醫保和新農合基金的清算,落實責任,嚴肅紀律,確保基金安全完整。

(五)強化督導考核。各縣(市、區)要將整合城鄉居民醫保制度作為全面深化醫藥衛生體制改革的重要工作,各縣(市、區)人民政府、各開發區管委會要嚴格按照市政府要求的時間節點完成各項整合工作。12月底前對各縣(市、區)工作的進展情況進行全面督導。

(六)做好宣傳引導。整合城鄉居民醫保制度是黨中央、國務院,省委、省政府及市委、市政府的重大惠民舉措,涉及廣大群眾的切身利益,政策性強、涉及面廣。市、縣兩級要加強正面宣傳和輿論引導,及時準確解讀政策,宣傳整合經驗,妥善回應公眾關切,合理引導社會預期,努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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