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南通市職工生育保險辦法

第一章 總 則

第一條 為了維護職工的合法權益,保障職工生育保險待遇,根據《中華人民共和國社會保險法》、《江蘇省職工生育保險規定》等法律法規,結合本市實際,制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區域內的機關、企業、事業單位、社會組織以及有雇工的個體工商戶(以下統稱用人單位)及其職工(含個體工商戶招用的雇工)。

第三條 用人單位按照屬地原則依法參加生育保險,并按時足額繳納生育保險費。職工個人不繳納生育保險費。

第四條 生育保險實行市級統籌,基金統收統支。

第五條 市、縣(市)及通州區人力資源和社會保障部門負責所轄行政區域內的生育保險管理工作。各級生育保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)具體承辦生育保險基金征收、使用、管理等工作。

第六條 市、縣(市)及通州區財政、衛生計生、稅務、審計、物價等部門在各自職責范圍內,協助做好生育保險有關工作。

第二章 生育保險基金

第七條 生育保險基金根據以支定收、收支平衡的原則籌集和使用。市、縣(市)及通州區人民政府按規定在生育保險基金出現支付不足時,給予補貼。

第八條 生育保險基金由下列各項構成:

(一)用人單位繳納的生育保險費;

(二)生育保險基金的利息等增值收入;

(三)按照規定收取的滯納金;

(四)政府補貼資金;

(五)其他依法應當納入生育保險基金的資金。

第九條 用人單位按照本單位職工工資總額的一定比例繳納生育保險費,繳費比例暫定為0.5%。

生育保險繳費比例實行動態調整機制,當生育保險基金運行出現當期赤字,且全市累計結余可釋放水平(即全市累計結余/全市當期月平均赤字)不足15個月時,可上調生育保險費率;當生育保險基金運行當期結余,且全市累計結余超過15個月平均支付水平(即全市累計結余/全市當期月平均支出)時,可下調生育保險費率。

具體繳費比例由市人力資源和社會保障部門會同財政部門,根據生育保險基金收支和累計結余等實際情況測算后提出,報市人民政府審核同意,并按照規定程序上報省人民政府批準后實施。

用人單位繳納的生育保險費按照財政和稅務部門規定的渠道列支。

第十條 生育保險費的征繳管理按照《中華人民共和國社會保險法》、《江蘇省社會保險費征繳條例》的規定執行。

第十一條 生育保險基金實行市統一編制預算,統一組織實施。市級經辦機構編制全市生育保險基金收支預算,并通過生育保險基金收支預算對全市生育保險基金實行統一管理。生育保險基金預算、決算草案的編制、審核和批準,按照法律法規有關規定執行。

第十二條 市級經辦機構每年年初制定各縣(市)、通州區生育保險基金年度征收計劃,征求各縣(市)、通州區人力資源和社會保障、財政部門意見后,報市人力資源和社會保障、市財政部門審核。市人民政府下達各縣(市)、通州區人民政府執行,并納入對各縣(市)、通州區人民政府年度目標考核。

第十三條 生育保險基金單獨建賬,獨立核算,執行國家統一的會計制度。

全市生育保險基金實行市級財政專戶管理,按照國家規定的存款利率計息,專款專用,任何組織和個人不得侵占或者挪用,不得用于平衡其他政府預算。

第十四條 市級經辦機構統一設立會計科目,對全市生育保險基金實行統收統支管理。市、各縣(市)和通州區分別開設生育保險基金財政專戶和支出戶,專門用于生育保險費的收繳和待遇支付。

第十五條 各級地方稅務部門應將征收的生育保險費存入當地生育保險基金財政專戶。各縣(市)和通州區財政部門應將當月征收的生育保險費及時上繳至市生育保險基金財政專戶。

第十六條 各縣(市)、通州區生育保險經辦機構(簡稱縣級經辦機構)按月向市級經辦機構申報生育待遇支付計劃,市級經辦機構審核后,通過國庫集中支付將資金撥到各縣(市)和通州區支出戶。

第十七條 各縣(市)、通州區在市級統籌前的基金收、支、余及債權、債務等情況,應經市審計部門專項審計確認。基金市級統籌前形成的債權、債務和基金缺口,由各縣(市)、通州區政府負責清償和彌補。

實施市級統籌前的基金歷年結余,按市審計部門確認金額暫留當地生育保險基金財政專戶,實施市級統籌后各地發生的生育保險待遇支出先從當地基金歷年結余中列支。

第十八條 按照現行財政體制建立市、縣(市)、通州區兩級政府對生育保險基金的風險負擔機制。預算年度內,根據基金運行情況和各縣(市)、通州區基金收支完成情況,由市和各縣(市)、通州區財政統籌補助。

第十九條 市級經辦機構對縣級經辦機構生育保險基金征收、支付和管理進行稽核。

第三章 生育保險待遇

第二十條 生育保險待遇包括生育醫療費用、生育津貼和一次性營養補助。

生育醫療費用包括生育的醫療費用、計劃生育的醫療費用以及法律、法規規定的其他項目費用。

第二十一條 職工所在用人單位按時足額為其繳納生育保險費的,職工按照國家規定享受生育保險待遇;職工未就業配偶按照國家和省市規定享受生育的醫療費用待遇,所需資金從生育保險基金中支付。

職工或者職工未就業配偶分娩、流產、引產或者實施計劃生育手術時,用人單位為其連續繳費不足10個月的,職工生育醫療費用或者職工未就業配偶生育的醫療費用待遇由生育保險基金支付;職工的生育津貼和一次性營養補助,在用人單位連續繳費滿10個月后,由生育保險基金支付。

第二十二條 用人單位未按照規定辦理社會保險登記或者未按時足額繳納生育保險費,其職工的生育保險待遇和職工未就業配偶生育的醫療費用待遇應由用人單位按照所屬統籌地區生育保險規定的待遇標準足額支付,其中,生育津貼的支付標準按照職工產假或者休假前工資的標準執行。

用人單位未按時足額繳納生育保險費的,從次月起停止生育保險待遇,暫停期間不計算繳費年限。

用人單位在足額補繳生育保險費后,可補計繳費年限,自補繳之日起繼續享受生育保險待遇,暫停期間的生育保險待遇,生育保險基金不予結付,由用人單位負擔。

第二十三條 生育保險基金支付的生育的醫療費用包括參加生育保險的職工在妊娠和分娩住院期間,因產前檢查、住院分娩或者因生育而引起的流產、引產,所發生的符合生育保險規定的醫療費用。其中,分娩住院期間診治生育引起的并發癥、合并癥符合生育保險規定的醫療費用,由生育保險基金按規定支付;其他期間產生的上述費用,按照職工醫療保險規定,由職工醫療保險基金按規定支付。

第二十四條 生育保險基金支付的計劃生育的醫療費用包括參加生育保險的職工實施放置或者取出宮內節育器、人工流產術或者引產術、輸卵管或者輸精管結扎以及復通手術、實施皮下埋植術或皮下埋植取出術等,所發生的符合生育保險規定的醫療費用。其中,因實施計劃生育手術引起的并發癥的醫療費用,在手術或住院期間由生育保險基金按規定支付;手術或者出院之后產生的上述費用,按照職工醫療保險規定,由職工醫療保險基金按規定支付。

第二十五條 符合生育保險基金支付范圍的生育的醫療費用和計劃生育的醫療費用,生育保險基金按下列規定支付:

(一)生育保險基金按單元或病種限額支付,低于限額標準的按實支付,具體限額標準為:產前檢查1000元;妊娠2個月以下的流產手術400元;妊娠滿2個月、不滿3個月的流產手術600元;妊娠滿3個月、不滿7個月的流產、引產手術2000元;7個月以上(含7個月)的引產手術3000元;陰道分娩順產3000元;陰道分娩難產3200元;符合剖宮產手術指征的剖宮產手術4000元,其他剖宮產手術3600元;放置宮內節育器(含節育器)200元;取出宮內節育器150元;實施皮下埋植術200元;實施皮下埋植取出術150元;實施輸卵管結扎術500元;實施輸精管結扎術320元;實施輸卵管復通術1600元;實施輸精管復通術1200元。

(二)分娩住院期間因診治生育引起的并發癥、合并癥及剖宮產手術附帶子宮肌瘤、闌尾切除等手術時的醫療費用,超過上述相應支付限額以上的部分,生育保險基金按70%的比例支付。

施行計劃生育手術在手術或住院期間因計劃生育手術引起的并發癥及附帶子宮肌瘤等手術時的醫療費用,超過上述相應支付限額以上的部分,生育保險基金按70%的比例支付。

具體并發癥病種由市人力資源和社會保障部門另行制定。

(三)享受生育保險待遇的女職工因先兆流產、先兆早產在生育保險定點醫療機構住院保胎治療期間流(引)產或早產的,其住院期間發生的符合生育保險規定的醫療費用,低于流(引)產或早產的支付限額標準的,生育保險基金按實支付;超過相應支付限額標準的部分,生育保險基金按70%的比例支付。

(四)異位妊娠、葡萄胎及非分娩住院期間的先兆流產、妊娠劇吐、妊娠糖尿病、妊娠期高血壓疾病、產褥期感染等相關疾病、并發癥、合并癥,按照職工醫療保險規定,由職工醫療保險基金按規定支付。

第二十六條 享受職工醫療保險待遇的退休、社會保養、“協保”人員,因生育所發生的符合職工生育保險規定生育的醫療費用,納入職工醫療保險基金支付范圍,支付標準參照生育保險參保職工的待遇標準執行。

2007年1月1日以前經縣級以上計劃生育技術鑒定小組鑒定為計劃生育并發癥(后遺癥)且已在醫保經辦機構備案的職工醫療保險參保人員,在二級以上醫療機構因治療計劃生育并發癥(后遺癥)所發生的符合醫療保險規定的醫療費用,在生育保險基金中核報。

第二十七條 生育津貼是職工按照國家和省有關規定享受產假或者計劃生育手術休假期間獲得的工資性補償。生育津貼按照職工產假或者休假天數計發,計發基數為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30。

用人單位上年度職工月平均工資按照職工生育或者實施計劃生育手術時所在用人單位上年度申報的生育保險繳費基數計算,當年度新參保的單位,按其當年度申報的月平均生育保險繳費基數計算。

職工符合江蘇省人口與計劃生育條例規定生育和計劃生育的,在產假或者休假期間按照以下標準享受生育津貼:

(一)生育的,享受128天的生育津貼,其中難產(含符合剖宮產手術指征的剖宮產),增加15天的生育津貼;生育多胞胎的,每多生育1個嬰兒,增加15天的生育津貼。

(二)妊娠不滿2個月流產的,享受20天的生育津貼;妊娠滿2個月不滿3個月流產的,享受30天的生育津貼;妊娠滿3個月不滿7個月流產、引產的,享受42天的生育津貼;妊娠滿7個月引產的,享受98天的生育津貼。

(三)實行輸卵管結扎手術的,享受21天的生育津貼;實行輸精管結扎手術的,享受7天的生育津貼。

(四)實行輸卵管復通手術的,享受21天的生育津貼;實行輸精管復通手術的,享受14天的生育津貼。

(五)放置或者取出宮內節育器的,享受2天的生育津貼。

(六)放置或取出藥物皮下埋植劑的,享受2天的生育津貼。

(七)符合國家和省有關規定享受護理假的男職工,生育保險連續繳費滿10個月后,享受15天的生育津貼。

職工產假或者休假期間,享受的生育津貼低于其產假或者休假前工資標準的,由用人單位予以補足;高于其產假或者休假前工資標準的,用人單位不得截留。

第二十八條 職工生育或者妊娠滿7個月引產的,發給一次性營養補助,標準為當地上年度城鎮非私營單位在崗職工年平均工資的2%,具體標準由市人力資源和社會保障部門統一公布執行。

第二十九條 職工未就業配偶的生育保險待遇為生育的醫療費待遇,標準為職工所在統籌地區職工生育的醫療費用待遇標準的50%。

職工未就業配偶參加居民基本醫療保險的應當按照居民基本醫療保險孕產婦住院分娩補助政策享受相關醫療待遇,生育保險基金不再支付其生育的醫療費用待遇。

第三十條 參加生育保險的女職工失業后,在領取失業保險金期間,生育保險待遇為生育的醫療費用、一次性營養補助待遇。各地可采取審核報銷的方式,對符合規定的待遇,由經辦機構直接支付給失業女職工本人。

第三十一條 參加職工醫療保險的靈活就業人員發生的符合規定的生育的醫療費用納入職工醫療保險基金支付范圍,在享受職工醫療保險待遇期間按規定享受生育的醫療費用待遇。

靈活就業人員在生育期間,因產前檢查、住院分娩或者因生育而引起的流產、引產,以及分娩住院期間診治生育引起的并發癥、合并癥的,所發生的符合職工生育保險支付范圍的醫療費用,按照職工生育保險的相應待遇,由職工醫療保險統籌基金支付。

靈活就業人員在基層醫療衛生機構產前檢查,享受國家基本公共衛生服務項目規定范圍內的醫療保健服務,職工醫療保險基金不重復支付其相關醫療費用。

靈活就業人員按照本規定享受生育的醫療費用待遇后,不再按照生育保險規定享受職工未就業配偶生育的醫療費用待遇。

第三十二條 外國人及港澳臺人員在本市就業參加生育保險的,按本辦法規定享受相應的生育保險待遇。

第三十三條 下列費用不納入生育保險基金支付范圍:

(一)違反人口和計劃生育法律、法規規定,生育或者實施計劃生育手術的生育醫療費用、生育津貼和一次性營養補助;

(二)不符合生育保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的費用;

(三)應當由基本醫療保險基金支付的費用;

(四)應當由公共衛生或者其他公共服務項目以及按照規定由免費的計劃生育技術服務項目負擔的費用;

(五)屬于醫療事故等,應當由第三人負擔的費用;

(六)在國外以及港澳臺地區發生的生育醫療費用;

(七)新生兒疾病篩查、護理和醫療的費用;

(八)未經批準在非定點醫療機構就醫的生育醫療費用(急診、搶救的除外);

(九)已享受城鄉居民基本醫療保險的醫療費用;

(十)國家和省規定的不屬于生育保險基金支付的其他費用。

第三十四條 退休、社會保養、“協保”人員,靈活就業人員以及職工未就業配偶按照國家和省人口計劃生育法律、法規規定,免費享受國家規定的基本項目的計劃生育技術服務,生育保險基金不支付其計劃生育技術服務的相關費用。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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