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連云港市區城鄉居民基本醫療保險 待遇支付政策

一、普通門診統籌

參保居民普通門診實行定點就診,年度內首次刷卡就醫的基層定點醫療機構(包括下屬的定點村衛生室)為本人門診統籌定點醫療機構。普通門診統籌無起付線,年度封頂線400元,封頂線內的合規醫療費用基本醫療統籌基金報銷比例為50%。

二、門診慢性病

符合申報條件的參保居民可根據慢性病病種申報標準,準備相關病史資料至定點醫療機構提出申請,定點醫療機構對符合申報條件的居民統一進行材料受理、登記,并定期將受理的門診慢性病申報資料報送至市醫保經辦機構。市醫保經辦機構定期從專家庫中隨機抽取評審人員,對申報居民組織體檢,并結合申報的資料進行認定。經認定符合享受條件的居民即可在定點醫療機構持卡就診,享受對應的慢性病待遇。

門診慢性病患者實行定點就診,經認定符合門診慢性病待遇的參保居民, 每年可以從已確定的定點醫療機構中分別選擇一家三級醫療機構和一家三級以下醫療機構作為年度慢性病就醫定點,年度內首次門診慢性病刷卡就醫的醫療機構即為本人選定的定點醫療機構。個人選定慢性病定點醫療機構原則上一年內不得變更。當年度因特殊情況確需變更定點醫療機構的,需向醫療保險經辦機構提出申請,經同意變更后當年度內不得再次變更。

具體待遇如下:

門診慢性病病種 起付線 封頂線 報銷比例
一級及以下定點醫療機構 二級定點醫療機構 三級定點醫療機構
高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、冠心病、阻塞性肺氣腫、類風濕關節炎、支氣管哮喘、癲癇、肺源性心臟病、帕金森病、腦血管意外后遺癥、重癥肌無力、強直性脊柱炎 500元 3000元 75% 70% 65%
慢性腎功能衰竭(非透析治療)、再生障礙性貧血、慢性肝炎、腎病綜合癥、系統性紅斑狼瘡、肝硬化(失代償期)、冠心病冠狀動脈搭橋或支架植入術(術后一年內)。 5000元

備注:1、享受兩種及以上慢性病待遇的,每增加一個病種封頂線增加500元,最多增加1000元。

2、H型高血壓患者經認定符合享受條件的,按規定使用對應藥品全額報銷。

三、門診特殊病種

符合申報條件的參保居民可根據病種申報標準,準備相關病史資料至定點醫療機構提出申請,定點醫療機構對符合申報條件的居民填寫申報表。參保居民攜帶申報表及相關病史資料至市醫保經辦機構進行認定,經認定符合門診特殊病種享受條件的居民即可在定點醫療機構持卡就診,享受對應的門診特殊病種待遇。

門診特殊病種實行定點就診,經認定符合門診特殊病種待遇的參保患者在選定的一家定點醫療機構直接刷卡就診。

門診特殊病種共有五種,分別是:惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、器官移植術后抗排斥藥物治療、肺結核和精神病。享受門診特殊病種待遇的患者,在門診發生特殊病種對應用藥、診療項目的合規醫療費用,基本醫療統籌基金報銷比例為90%,其余部分由個人負擔。

四、門診意外傷害

參保在校學生在校內遭遇無第三方責任的意外傷害發生的門診合規醫療費用,可享受門診意外傷害報銷待遇。在治療結束后攜帶學校出具的受傷經過說明、門診病歷及就診發票,到市醫保經辦機構辦理報銷手續。

門診意外傷害待遇無起付線,年度封頂線為3000元,在一、二、三級定點醫療機構發生的封頂線內合規醫療費用基本醫療統籌基金報銷比例分別為80%、70%、60%。

五、普通住院

參保居民可直接持卡到統籌區內任一住院定點醫療機構就診,所發生的合規醫療費用享受如下報銷待遇:

醫療機構等級 起付線 報銷比例
起付線以上至10000元(含) 10000元以上至300000元(含)
一級及以下 200元 80% 85%
二級 400元 70% 75%
三級 800元 65% 70%
轉外、居外就醫 1000元 60% 65%

備注:1.參保居民患肺結核、精神病在本市定點醫療機構住院,無起付線,發生的合規醫療費用基本醫療統籌基金報銷90%;

2.在校學生和未成年人各費用段報銷比例比成年居民高10個百分點,且100000元以上部分報銷90%;

3.參保居民年度基本醫療住院合規醫療費用封頂線為300000元。

六、家庭病床 

家庭病床實行定點就診,參保居民在就診的基層定點醫療機構提出建床申請并提供相關資料,定點醫療機構根據家庭病床建床要求對申請資料進行認定,并為認定符合建床條件的人員辦理建床手續。

家庭病床實行定額結算,定額標準為每天每床30元,次建床不超過60天,定額內費用統籌基金支付80%超定額費用個人負擔

七、生育住院

連續參加城鄉居民醫保繳費滿12個月的參保居民,其符合國家和省計劃生育政策的生育醫療費用納入城鄉居民醫保基金支付范圍。住院分娩直接持卡就診,實行限額報銷,其中順產報銷1800元,剖宮產報銷3500元;產前檢查(含新生兒疾病篩查)定額報銷300元。

八、城鄉居民大病保險

對參保居民一個待遇年度內發生的經基本醫療保險報銷后,個人負擔超過一定水平的住院、門診慢性病和門診特殊病種的合規醫療費用城鄉居民大病保險進行再報銷,與基本醫療“一站式”進行結算。

具體待遇如下:

報銷范圍 起付線 費用段 報銷比例
個人負擔超過一定水平的住院、門診慢性病和門診特殊病種的合規醫療費用 1萬元 1-2(含)萬元 50%
2-5(含)萬元 60%
5-10(含)萬元 70%
10-20(含)萬元 75%
20-30(含)萬元 80%

備注:符合條件的困難居民起付線降低為5000元,各費用段報銷比例提高5個百分點。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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