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宿遷市居民基本醫療保險參保繳費和就醫導則

第一章 總則

1.1 主要目的

根據省市整合城鄉居民醫保制度相關要求,優化經辦流程,簡化辦理手續,結合我市實際,制定本《導則》。

1.2 適用范圍

本《導則》適用于規范與指導全市居民基本醫療保險參保繳費及就醫工作。

第二章 參保繳費

2.1 參保繳費

參保繳費包括參保登記、變更注銷、停保續保、繳費退費四個方面。

2.1.1 參保登記

新參保居民以個人為單位辦理參保登記。辦理地點為戶籍所在地或居住地鄉鎮(街道)人社所、村(居)委會。同時申請辦理社會保障卡。

2.1.1.1 一般居民。提供身份證或戶口簿。

2.1.1.2 新生兒。新生兒登記須在出生六個月內,由代理人提供戶口薄。

2.1.1.3 退役士兵(退役當年)。提供戶口薄和《退伍證》。

2.1.1.4 民政救助對象、二級以上重度殘疾人員。提供戶口薄和《五保證》、《殘疾證》等證件或相關證明。

2.1.1.5 符合條件的建檔立卡低收入農戶。提供戶口薄和《幫扶手冊》或低收入農戶證明。

2.1.1.6 外市戶籍居民。提供戶口薄和居住證。

2.1.1.7大中專院校學生。以學校為單位,入學時辦理登記。

2.1.2 變更注銷

2.1.2.1 參保居民在姓名、身份號碼變更時,攜帶身份證或戶口薄至鄉鎮(街道)人社所或經辦機構申請辦理變更手續。

2.1.2.2 參保居民在出國定居、死亡時,參保居民(或繼承人、委托人)持相關證件至鄉鎮(街道)人社所或經辦機構申請辦理注銷手續。提供以下材料:

1. 出國定居的,提供出國定居證明。

2. 居民死亡的,提供火化證或醫院出具的死亡證明,或公安部門出具的戶籍注銷證明。

2.1.3 停保續保

2.1.3 .1停保。居民因就業需參加職工醫保的,持身份證或社保卡至就近鄉鎮(街道)人社所或經辦機構辦理停保手續。

2.1.3 .2 續保。職工醫保停保的居民,需持身份證或社保卡至就近鄉鎮(街道)人社所或經辦機構辦理續保手續。

2.1.4 繳費退費

2.1.4.1繳費。繳費可通過以下方式:

1. 電子支付。通過微信、支付寶、網銀、市人社局門戶網站等網上自助繳費。

2. 銀行柜面繳費。持社保卡或身份證至經辦機構指定的銀行網點柜面繳費。

3. 委托銀行代扣代繳。與銀行簽訂代扣代繳協議,每年由銀行在繳費期從其代扣賬戶上直接扣繳。

4.銀行自助終端繳費。持社保卡或身份證至就近銀行自助終端服務點自助繳費。

5. 村(居)民委員會代收。以行政村(居)為單位,統一代收代繳。

6. 醫療救助對象、二級以上重度殘疾人員。無需個人繳納,由所在縣(區)民政部門、殘聯在規定時間內代繳。

7. 大中專院校在校學生。由學校在新學年度開始時隨學雜費一起收繳。

2.1.4.2退費

1. 退費條件。已繳納次年度費用、新年度待遇享受期開始前,因戶口遷出、出國定居、參加職工醫保、死亡及重復繳費等情形。

2. 退費手續。持相關材料至鄉鎮(街道)人社所、村(居)委會或經辦機構,申請辦理退費。材料齊全的,5個工作日內劃到當事人社保卡或銀行卡上。

第三章 本地就醫

3.1門診

3.1.1普通門診。參保居民持本人社保卡至定點醫療機構門診就醫刷卡結算。

3.1.2 特殊門診

3.1.2.1門診特定病種。患有慢性病或重大疾病的參保人員經專家鑒定通過后,憑《門診特定病種待遇證》和社保卡至指定定點醫藥機構刷卡結算。

3.1.2.2特藥待遇。符合使用特藥條件的參保居民,經特藥責任醫師審核確認后,憑《特藥待遇證》和社保卡至指定定點醫藥機構刷卡結算。

3.2 住院

3.2.1參保居民在定點醫療機構住院,持本人社保卡,于住院當日(特殊情況可延長至入院后三個工作日內)填寫《宿遷市醫療保險住院服務卡》,辦理住院登記手續,出院時通過社保卡刷卡結算。

3.2.2 參保居民住院符合規定享受的基本醫療保險、大病保險、民政救助、大病補充保險等待遇通過刷卡實行一站式結算。

第四章 異地就醫

4.1 異地就醫備案

4.1.1異地安置退休人員、異地長期居住或工作、學習連續時間在6個月以上人員,憑社保卡、身份證(代辦人需提供代辦人身份證)、戶口簿(居住證)至參保地經辦機構辦理異地就醫備案手續,領取《基本醫療保險異地就醫登記表》。

4.1.2因病需轉外治療的參保居民,持社保卡在具有轉院(診)資質的定點醫療機構備案或持《基本醫療保險轉院(診)申請表》、社保卡至經辦機構辦理備案手續。因搶救等原因無法提前辦理轉外就醫備案手續的,由代辦人在五個工作日內補辦備案手續。

4.2 異地費用結算

4.2.1異地聯網費用結算

參保居民發生在異地聯網定點醫藥機構符合規定的醫療費通過社保卡刷卡結算。

4.2.2異地非聯網費用結算

參保居民發生在未聯網定點醫藥機構的醫療費用,實行手工報銷。

4.2.2.1報銷登記。參保居民持以下材料至經辦機構或商保公司駐鄉鎮受理點(以下簡稱被授權機構),經辦人員進行社保待遇登記后提供《社會保險登記回執單》。

1. 住院前門急診費用。提供身份證或社保卡復印件、門診病歷、處方、門診發票、出院記錄等。

2. 門診特定病種費用。提供身份證或社保卡復印件、門診病歷、處方、門診發票等。

3. 因病轉診、長期居外住院費用。提供身份證或社保卡復印件、出院小結、住院發票、費用清單等。

4. 突發疾病住院費用。提供身份證或社保卡復印件、出院小結、住院發票、費用清單等。

4.2.2.2 網上登記。參保居民可通過一張網實現網上報銷登記,并將有關資料通過EMS快遞至經辦機構。

4.2.2.3 費用結算

經辦機構、被授權機構收齊申報材料后,在5個工作日內將報銷費用轉賬至參保居民社保卡或銀行卡。參保居民可憑身份證或社保卡至自助柜員機、經辦機構或網上進行報銷明細查詢。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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