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《綿陽市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》

1、什么是城鄉居民基本醫療保險?

城鄉居民基本醫療保險是將原新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險進行整合,建立起適合于城鄉居民的一種統一的基本醫療保險制度。整合后實行“六個統一”:統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一協議管理、統一基金核算。

2、為什么要整合城鄉居民基本醫療保險制度?

一是建立更加公平的基本醫療保險制度,進一步縮小和消除城鄉居民醫療保險差別,提高城鄉居民醫療待遇水平,使城鄉居民共享改革開放和經濟發展的成果;

二是整合城鄉居民醫療保險制度并實行市級統籌,可擴大醫保基金規模,增加基金抗風險能力、為進一步提高城鄉居民醫療保險待遇打下基礎;

三是擴大了定點醫療機構范圍,能更加方便參保居民就醫,并通過覆蓋城鄉的醫療保險信息管理系統實現住院、門診、門診慢性病和門診特殊重癥疾病費用即時結算,進一步緩解看病難、報銷難。

3、哪些人員可以參加我市的城鄉居民醫療保險?

具有綿陽市戶籍的城鄉居民、在綿陽市長期居住的市外戶籍居民(包括在校學生和在園幼兒)、中斷職工醫保的人員、未享受職工醫保待遇的退休人員,均可以參加我市城鄉居民基本醫療保險。

4、城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準是多少?

參保居民個人繳費標準根據國家規定和綿陽市城鄉居民人均可支配收入水平等因素確定,每年由市人社行政管理部門會同財政部門公布。2018年我市城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準為180元/人·年。

5、哪些特殊群體參加居民醫保個人繳費部分政府給予補助?

省定建檔立卡貧困人員、特困人員供養對象、重點優撫對象、1-2級重度殘疾人員4個群體個人繳費部分由財政全額代繳;

低保對象和城鄉困難群眾2個群體個人繳費部分每年財政代繳不低于50元,個人繳費的差額部分由參保人員補足。

符合多項資助條件的困難群眾不得重復享受資助,按照就高不就低的原則享受其中一項。

6、學生參保在待遇方面有何照顧政策?

在冊學生、在園幼兒在校期間發生無責任意外事故的門診合規醫療費用,基金支付50%,年度每人最高支付限額為2000元,限當年使用。

7、參保居民能夠享受哪些醫保待遇?

住院醫療、符合計劃生育政策的住院醫療、門診慢性病和門診特殊重癥、普通

門診、大病保險賠付和國家、省市規定的其他待遇。

(1)住院待遇

起付線和報銷比例 定點醫療機構所在區域和等級
市內 市外
社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院 一級及無等級 二級 三級乙等 三級甲等 市外定點 非定點(急救、搶救費用)
起付線 150 300 500 600 700 1000 1200
報銷比例 88% 80% 73% 68% 60% 45% 40%

報銷金額=(住院總費用—自費部分—起付線—自付部分)×醫院報銷比例;

報銷封頂線即最高報銷額,為上年度我市城鄉居民年均可支配收入的6倍。

(2)生育待遇

參保人員符合人口與計劃生育政策規定的住院分娩醫療費用實行限額報銷,順產報銷額度不超過800元、剖宮產報銷額度不超過1200元。

因分娩發生羊水栓塞、子宮破裂、產褥熱、產后出血、先兆子癇、胎盤滯留等6種嚴重并發癥的,其分娩和并發癥的醫療費用,按城鄉居民醫保住院費用政策規定報銷。

(3)門診慢性病和門診特殊重癥疾病的報銷待遇

門診慢性病實行刷卡結算,門診慢性病住院統籌基金按70%支付,單病種每人每年不超過500元,兩種及以上每人每年不超過800元。

門診特殊重癥疾病按就診醫療機構級別參照住院標準支付,應在市內二級甲等及以上醫院或腎病、腫瘤專科醫院就診,由住院統籌基金支付的醫療費用憑社保卡刷卡結算。在未實行聯網結算前個人全額墊付,后持相關資料到參保地醫保局報銷。

(4)普通門診待遇

一般診療費(含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務成本)報銷比例為100%,其他門診費用報銷比例為70%,門診統籌總額內按就診人次支付,限額標準為每人每年120元。其中:一般診療費按年人均30元標準總額預算,其他門診費用按90元標準總額預算,全年包干,超支自理。門診統籌基金賬戶余額不結轉、不轉移、不繼承,家庭成員可共用。

(5)大病保險待遇

大病保險由居民醫保基金出資,個人不繳費。城鄉居民在一個自然年度內住院費用在按基本醫療保險報銷后,單次或累計個人自付的合規醫療費用超過大病保險起付線標準以上的部分,進行分段報銷,大病保險沒有最高支付限額。

8、門診慢性病和門診特殊重癥疾病有哪些?

門診慢性病病種為:原發性甲狀腺功能亢進癥,結核病,1型和2型糖尿病,腦血管意外后遺癥,高血壓Ⅱ期以上(合并有心、腦、腎損害),冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,慢性肺源性心臟病,帕金森病,銀屑病,系統性紅斑狼瘡,原發性甲狀腺功能減退癥,重型精神病(以精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執性精神病、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯為第一診斷的患者),慢性白血病(非放化療),各種惡性腫瘤(非放化療),慢性腎功能衰竭(非透析治療),心臟換瓣術后,心臟安置永久性起博器術后,風濕性心臟瓣膜病,類風濕關節炎,腎病綜合癥,癲癇,肝硬化失代償期(酒精性肝硬化不納入),強直性脊柱炎,系統性硬化病(硬皮病),自身免疫性肝炎,肝豆狀核變性,阿茲海默病。

門診特殊重癥疾病病種為:各種惡性腫瘤的放化療,慢性腎功能衰竭透析治療,肝、腎、骨髓移植術后的抗排異治療,血友病,重型再生障礙性貧血,地中海貧血,惡性組織細胞病,白血病,肌萎縮性側索硬化癥,骨髓增生異常綜合癥。

9、參保居民因下列情形發生的醫療費用不予報銷?

①除急救、搶救外在非定點醫療機構發生的醫療費用;

②因吸毒、打架斗毆等違法犯罪行為所致傷病的醫療費用;

③因自傷、酗酒、戒毒、性傳播疾病(不含艾滋病)等進行治療的醫療費用;

④因美容、矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療的醫療費用;

⑤交通事故、意外傷害、醫療事故等應當由第三方承擔醫療費賠付責任的部分;

⑥在港澳臺地區和境外發生的醫療費用;

⑦按有關規定不予支付的其他情形。

10、參保登記和繳費時間的規定?

城鄉居民基本醫療保險實行按年度一次性繳費,每年9月1日至12月31日為下年度保費的集中繳費期(特殊情況可順延至次年2月底),參保居民應在集中繳費期內足額繳費,所繳保險費不退還。

參保人員繳納保險費原則上通過社保卡實行銀行代扣和機構代繳,未申領到社保卡的人員可通過銀行轉賬、刷卡等方式繳費。參保人員也可向戶籍地或居住地鄉鎮(街道)勞動就業和社會保障服務中心申請繳費。社保局不向參保人員收取現金。

11、參保登記時須提供哪些證件和資料?

城鄉居民應以家庭為單位(含戶口簿上登記的全部家庭成員)在戶籍地或居住地鄉鎮(街道)勞動就業和社會保障服務中心辦理參保手續,填寫《綿陽市城鄉居民醫保參保繳費登記表》。本市戶籍居民參保時應提供戶口簿、社保卡或身份證;市外戶籍的家庭成員參保:城鎮還需提供居住證,農村還需提供村委會出具的長期居住證明。

外市戶籍學生,以學校為單位整體參保(本市戶籍在校學生和在園幼兒在戶籍地鄉鎮或社區辦理參保),由學校負責統一辦理相關手續;新生兒應在出生后90日內在戶籍地鄉鎮(街道)勞動就業和社會保障服務中心辦理參保;中斷職工醫保的職工應在中斷之日起3個月內前往戶籍地或居住地社保局辦理參保關系轉移。

12、參保后什么時候可以享受醫保待遇?

2018年3與1日前從未參加過城鄉居民醫保的新參保人員,當年9月1日至12月31日期間繳納次年度保險費,從次年1月1日起享受相應待遇;當年1月1日至2月底繳納當年度保險費,從繳費到賬之日起享受相應待遇。新生兒自出生之日起90日內參保的,自出生之日起享受相應待遇。

參加城鄉居民醫保后中斷一年及以上繳費的參保人員,從繳費到賬之日起6個月后享受相應待遇。

中斷職工醫保的職工在中斷之日起3個月內辦理職工醫保轉城鄉居民醫保手續的,自職工醫保中斷次月1日起享受相應待遇。

13、哪些情況下繳費不能正常享受城鄉居民醫保待遇?

上年度未參加居民醫保的,從繳費到賬次日起滿6個月后才能享受相應待遇;

中斷職工醫保在中斷繳費當月起超過3個月參加城鄉居民醫保的,從辦理轉移繳費到賬次日起滿6個月后才能享受相應待遇;

新生兒自出生之日起超過90日參加居民醫保的,當年9月1日至12月31日期間繳費的,從次年1月1日起享受相應待遇;當年1月1日至2月底繳費的,從繳費到賬之日起享受相應待遇。

14、報銷醫療費用需要哪些手續?

參保居民在定點醫療機構發生的醫療費用,應由參保人員個人承擔的部分,由參保居民與定點醫療機構直接結算。應由城鄉居民醫保基金支付的部分,市內醫療機構由所屬醫保局結算;聯網結算的市外醫療機構由市醫保局結算后與縣區醫保局清算,未納入聯網結算的市外醫療機構由參保人員個人墊付后再與參保地醫保局結算。

15、騙取醫保基金的法律后果是什么?

全國人大常委會《關于中華人民共和國刑法第二百六十六條的解釋》和省人社廳、公安廳《關于切實做好我省社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》明確規定騙取 “養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金和其他社會保障待遇的,屬于刑法所規定的詐騙公私財物的行為”。通俗的說,就是要按照詐騙罪依法追究刑事責任,涉案金額達到5000元以上的,移送公安部門。

十六、哪些情況屬于醫保欺詐行為?

參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鄉居民醫保基金的。

定點醫療機構及其工作人員隱瞞、編造病史,偽造、非法篡改病歷、處方、檢查化驗報告單、病情診斷證明等醫療文書和醫療費用票據等騙取醫療保險基金的;虛假住院、掛床住院、冒名住院、分解住院等騙取醫療保險基金的;虛記費用、分解收費、重復收費、串換藥品、套靠醫療保險服務項目等騙取醫療保險基金的。

醫療保險屬于參保群眾的救命錢,騙取基金就是損害參保群眾的自身利益。廣大人民群眾發現騙取社保基金的行為,應及時向醫保局和人社部門部門舉報,制止違法行為,保護自身權益。相關部門對投訴舉報人和行為嚴格保密,對積極主動提供證據協助查處欺詐行為的,視貢獻大小給予獎勵。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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