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社會保險基金先行支付暫行辦法

第一條[宗旨]為了維護公民的社會保險合法權益,規范社會保險基金先行支付管理,根據《中華人民共和國社會保險法》(以下簡稱社會保險法)和《工傷保險條例》,制定本辦法。

第二條[第三人責任]參加基本醫療保險的職工或者居民(以下簡稱個人)由于第三人的侵權行為造成傷病的,其醫療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。超過第三人責任部分的醫療費用,由基本醫療保險基金按照國家規定支付。

第三人不支付或者無法確定第三人的,在醫療費用結算時,個人應當向參保地社會保險經辦機構書面申請基本醫療保險基金先行支付,并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫療費用的情況。

第三條[醫療費用先行支付的審查] 社會保險經辦機構接到個人申請后,經審核確定其參加基本醫療保險的,應當按照統籌地區基本醫療保險基金支付的規定先行支付相應部分的醫療費用。

第四條[第三人原因工傷]個人由于第三人的侵權行為造成傷害被認定為工傷,第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的,個人可以持工傷認定決定書和有關材料向社會保險經辦機構書面申請工傷保險基金先行支付,并告知第三人不支付的情況。

第五條[工傷醫療費用先行支付的審查]社會保險經辦機構接到個人申請后,應當審查個人獲得基本醫療保險基金先行支付和其所在單位繳納工傷保險費等情況,并按下列情形分別處理:

(一)對于個人所在用人單位已經依法繳納工傷保險費,且在認定工傷之前基本醫療保險基金有先行支付的,社會保險經辦機構應當按照工傷保險有關規定,用工傷保險基金先行支付超出基本醫療保險范圍的其余部分醫療費用;

(二)對于個人所在用人單位已經依法繳納工傷保險費,在認定工傷之前基本醫療保險基金無先行支付的,社會保險經辦機構應當用工傷保險基金先行支付工傷醫療費用;

(三)對于個人所在用人單位未依法繳納工傷保險費,且在認定工傷之前基本醫療保險基金有先行支付部分醫療費用的,社會保險經辦機構應當向用人單位發出書面催告通知,要求用人單位在5個工作日內依法支付其余部分的醫療費用,并向基本醫療保險基金償還先行支付的醫療費用。用人單位在規定時間內不支付其余部分醫療費用的,社會保險經辦機構應當用工傷保險基金先行支付;

(四)對于個人所在用人單位未依法繳納工傷保險費,在認定工傷之前基本醫療保險基金無先行支付的,社會保險經辦機構應當向用人單位發出書面催告通知,要求用人單位在5個工作日內依法支付全部工傷醫療費用;用人單位在規定時間內不支付的,社會保險經辦機構應當用工傷保險基金先行支付。

第六條[未參保單位工傷保險責任]職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費,發生工傷事故的,用人單位應當采取措施及時救治,并按照規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。

職工被認定為工傷后,有下列情形之一的,職工或者其近親屬可以持工傷認定決定書和有關材料向當地社會保險經辦機構書面申請先行支付工傷保險待遇:

(一)用人單位被吊銷營業執照、被責令關閉、撤銷、解散或者被依法宣告破產,無力支付的;

(二)用人單位明確表示拒絕支付全部或者部分費用的;

(三)依法經仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇,法院出具中止執行文書的;

(四)職工認為用人單位不支付的其他情形。

第七條[催告]社會保險經辦機構應當自收到職工申請后3個工作日內向用人單位發出催告通知,要求其在5個工作日內依法支付工傷保險待遇,告知其如在期限內不按時足額支付的,工傷保險基金在按照規定先行支付后,取得要求其償還的權利。

第八條[先行支付]用人單位未按第七條規定按時足額支付的,社會保險經辦機構應當按照社會保險法和《工傷保險條例》的規定,先行支付工傷保險待遇中應當由工傷保險基金支付的部分。

第九條 [先行支付的證據] 個人申請先行支付醫療費用或者工傷保險待遇的,應當提交所有醫療診斷、鑒定等費用的原始票據等證據。社會保險經辦機構應當憑原始票據等證據進行先行支付。

社會保險經辦機構先行支付醫療費用或者工傷保險待遇后,應當保留所有原始票據等證據,并要求申請人在先行支付憑據上簽字確認。

個人因向第三人或者用人單位請求賠償需要醫療費用或者工傷保險待遇的原始票據等證據的,可以向社會保險經辦機構索取復印件,并將第三人或者用人單位賠償情況及時告知社會保險經辦機構。

第十條 [個人的責任]個人已經從第三人處獲得工傷醫療費用或者醫療費用的,應當主動將先行支付金額中應當由第三人承擔的部分退還給工傷保險基金或者基本醫療保險基金,社會保險經辦機構不再向第三人追償。

第十一條 [向第三人的追償] 社會保險經辦機構按照本辦法第二條第二款規定先行支付醫療費用或者按照第五條第(一)項、第(二)項規定先行支付工傷醫療費用后,有關部門確定了第三人責任的,應當要求第三人按照確定的責任大小依法償還先行支付數額中的相應部分。第三人逾期不償還的,社會保險經辦機構可以依法向人民法院提起訴訟。

第十二條 [向用人單位的追償] 社會保險經辦機構按照本辦法第六條、第七條、第八條的規定先行支付工傷保險待遇后,應當責令用人單位在10日內償還。

用人單位逾期不償還的,社會保險經辦機構可以按照社會保險法第六十三條的規定,向銀行和其他金融機構查詢其存款賬戶,申請其所屬的社會保險行政部門作出劃撥應償還款項的決定,并書面通知用人單位開戶銀行或者其他金融機構劃撥其相應的數額。

用人單位賬戶余額少于應當償還數額的,社會保險經辦機構可以要求其提供擔保,簽訂延期繳費協議。

用人單位未按時足額償還且未提供擔保的,社會保險經辦機構可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當于應當償還數額的財產,以拍賣所得償還所欠數額。

第十三條[追費用]社會保險經辦機構向用人單位追償工傷保險待遇發生的合理費用以及用人單位逾期償還部分的利息損失等,應當由用人單位承擔。

第十四條[個人其他工傷待遇的賠償]依法應當由用人單位支付的其他工傷保險待遇,個人可以依法申請仲裁、提起訴訟,要求用人單位賠償。

第十五條[欺詐]個人與第三人自行和解后已經獲得工傷醫療費或者醫療費賠償的,又向社會保險經辦機構申請并獲得社會保險基金先行支付的,應當返還社會保險基金先行支付的費用。如隱瞞或者拒不返還的,視同騙取社會保險待遇,按照社會保險法第八十八條的規定處理。

第十六條[救濟途徑]用人單位對社會保險經辦機構作出先行支付的追償決定不服的,可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

第十七條[施行日期]本辦法自2011年 月 日起施行。

 



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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