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六安市基本醫療保險轉診轉院管理辦法

為規范我市職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保人員(下簡稱參保人員)轉診轉院管理,落實分級診療制度,控制不合理醫療費用支出,根據《六安市城鎮職工基本醫療保險和生育保險市級統籌實施方案》(六政〔2011〕66號)及《六安市人民政府關于統籌城鄉居民醫療保障的實施意見》(六政〔2016〕30號)等文件精神,制定本辦法。

第一條 參保人員市內住院按分級轉診的相關規定執行,未按分級轉診流程辦理的,其報銷比例在市內同級定點醫療機構標準基礎上下降5個百分點, 實行保底報銷。市內實行雙向轉診的,免除上轉首次及下轉第二次住院起付線。

第二條 定點醫療機構按病種付費不納入分級診療管理,120急救病人、70歲以上老年人、0-3歲嬰幼兒、重度殘疾人按照“就近就醫”的原則,自主選擇定點醫療機構診治。同類疾病再次入院治療的患者,可直接選擇原救治的定點醫療機構進行治療(如惡性腫瘤放化療、骨折需拆除鋼板等)。

第三條 參保人員轉外就醫,應遵循逐級轉診、就近治療的原則,市外定點醫療機構由市人力資源和社會保障局向社會公布(具體名單見附件)。參保人員轉出前應與轉出醫院結清所發生醫療費用。

第四條 轉出醫院嚴格執行“首院、首診”負責制,嚴禁推諉病人。開展縣域醫共體試點的縣(區)所屬二級定點醫療機構轉院率應低于全市平均水平。

第五條 參保人員因病確需轉至市外定點醫療機構就診的,須由市內二級以上(含二級)定點醫療機構建議,并報參保地醫保經辦機構或其指定機構備案,其報銷待遇按統籌規定支付。

第六條 市內二級以上(含二級)定點醫療機構建議,并經備案轉往市外非定點醫療機構發生的住院費用,其報銷比例在市內三級醫療機構標準基礎上下降10個百分點,實行保底報銷。

第七條 自行要求并經參保地醫保經辦機構或其指定機構備案后,轉往市外就醫發生的住院費用,其報銷比例在市內三級醫療機構標準基礎上下降15個百分點,不實行保底報銷。

第八條 未經備案轉往市外二級以上(含二級)醫療機構發生的住院費用,經醫保經辦機構審核病情屬我市無條件診治的,其報銷比例在市內三級醫療機構標準基礎上下降20個百分點,不實行保底報銷;經審核病情屬我市有條件診治的,其報銷比例在市內三級醫療機構標準基礎上下降30個百分點,不實行保底報銷。

第九條 自行轉往市外一級以下(含一級)醫療機構或當地非醫保定點醫院發生的費用,統籌基金不予支付。

第十條 未經備案的危急重癥患者急診、搶救收治入院及惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的患者、白血病患者、腦癱康復治療患者所發生的住院醫療費用,其報銷比例在市內同級定點醫療機構標準基礎上下降10個百分點,實行保底報銷。

第十一條 外出務工或居住一年以上的參保人員因病在市外醫療機構就診的,報銷時必須提供下列材料之一:①用工單位證明;②住院時間段的用工所在地有效《居住證》;③自主營業者的有效《營業執照》;④房產證(購房合同)或其他有效證明,其醫療費按市內同級別醫療機構執行。

第十二條 轉外就醫發生的醫療費用,在聯網結算醫院憑社會保障卡直接劃卡結算,屬于統籌基金支付的費用由就診醫院墊付,自付部分個人承擔。參保人員轉往非聯網結算醫院所發生醫療費用,由患者墊付,治療終結后須憑以下資料到參保地醫保經辦機構(或其指定機構)辦理報銷:

1、六安市基本醫療保險轉診轉院申請表;

2、有效住院發票、住院費用明細清單、醫囑單復印件、出院證或出院小結(原件且蓋章),以及按審核要求提供的其他材料;

3、社會保障卡或身份證復印件,他人代辦的附代辦人身份證復印件;

4、社會保障卡未開通金融功能的,附患者本人的其他銀行賬號。

轉診轉院申請表僅限當次使用,惡性腫瘤放化療等需要分療程間斷多次住院的特殊慢性病患者在本年度有效。

第十三條 各定點醫療機構應加強就醫管理,引導參保人員合理就診,定點醫療機構分級轉診、雙向轉診制度落實情況以及轉院率按相關規定納入醫保年度服務質量考核。

第十四條 本辦法自2017年1月1日起施行。原與本辦法不一致的部分,以本辦法為準。

第十五條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

附件:六安市市外定點醫療機構名單

北京市:北京協和醫院(中國醫學科學院)、北京腫瘤醫院、中國人民解放軍總醫院(三O一醫院)、中國人民解放軍三O七醫院(軍事醫學科學院附屬醫院)、北京大學第一醫院、北京天壇醫院、同仁醫院、北京積水潭醫院、阜外心血管病醫院;

上海市:復旦大學附屬中山醫院、復旦大學附屬華山醫院、復旦大學附屬腫瘤醫院、上海交通大學附屬第一人民醫院、上海交通大學附屬第六人民醫院、上海交通大學附屬瑞金醫院、長海醫院(第二軍醫大學第一附屬醫院)、長征醫院(第二軍醫大學第二附屬醫院)、上海東方肝膽醫院;

江蘇省:南京大學醫學院附屬鼓樓醫院、南京軍區南京總醫院、蘇州大學附屬第一醫院;

浙江省:浙江省人民醫院(浙江省立醫院)、浙江大學醫學院附屬第一醫院(浙江省第一醫院)、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院;

廣東省:中山大學附屬第一醫院、中山大學腫瘤醫院、暨南大學醫學院第一附屬醫院;

四川省:四川大學華西醫院;天津市:天津市血液病醫院;湖北省:華中科技大附屬同濟醫院;湖南省:中南大學湘雅醫院;

安徽省:安徽省立醫院、安徽醫科大學第一附屬醫院、安徽醫科大學第二附屬醫院、安徽省立兒童醫院、安徽省胸科醫院、安徽中醫藥大學第一附屬醫院、安徽省婦幼保健院、武警安徽省總隊總院、合肥市第一人民醫院、合肥市精神病醫院。

除上述醫療機構外,市外定點醫療機構還包括所有與我市聯網結算的省外定點醫療機構。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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