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六安市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理 暫行辦法

第一條 為加強基本醫療保險定點醫藥機構(以下稱定點醫藥機構)協議管理,規范醫藥機構的服務行為,根據《中華人民共和國社會保險法》、《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》(人社部發〔2015〕98號)和《關于完善基本醫療保險協議管理的實施意見》(皖人社發〔2016〕11號)等文件精神,結合本市實際,制定本辦法。
第二條 本市行政區域內定點醫藥機構的申請、評估、談判、簽訂基本醫療保險服務協議(以下稱服務協議)、考核、監督及管理,適用本辦法。
第三條 本辦法所稱定點醫藥機構,是指與醫療保險經辦機構(以下稱經辦機構)簽訂服務協議,為基本醫療保險參保人員提供醫藥服務的定點醫療機構和定點零售藥店。
第四條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市定點醫藥機構協議管理監督指導工作,各縣區人力資源和社會保障行政部門負責本縣區監督指導工作。市經辦機構負責全市定點醫藥機構協議管理工作,并具體承辦市屬及城區范圍內新增定點醫藥機構的協議管理事務,縣區經辦機構具體承辦行政轄區內其他定點醫藥機構的協議管理工作。
第五條 申請定點醫藥機構應當符合以下條件:
(一)醫藥機構符合相關行政管理部門規定的執業條件,有健全完善的醫療服務管理制度和財務制度。醫藥機構主營業務屬于基本醫療保險范圍。
(二)醫藥機構從業人員依法簽訂勞動合同,參加社會保險。醫療機構須實行醫保醫師注冊管理。
(三)醫藥機構建立計算機管理信息系統,實行電子病歷管理,具備同醫保信息系統聯網結算條件,并愿意接受醫保經辦機構實時監控。
(四)醫藥機構建立與基本醫療保險管理服務相適應的內部管理制度,配備必要的設備和一定的專職管理人員。
(五)近一年未因違法違規受過衛生計生、藥監、物價等部門的行政處罰。
(六)按照《六安市醫療保險定點醫療機構申報定點資格實地評估標準》(見附件1)、《六安市醫療保險零售藥店申報定點資格實地評估標準》(見附件2),評分達到60分以上。
第六條 醫藥機構申請成為定點醫藥機構,應按照管轄劃分,向經辦機構提供《六安市基本醫療保險定點醫療機構申請書》或《六安市基本醫療保險定點零售藥店申請書》以及規定提交的材料。
第七條 醫療機構內獨立核算的機構或醫藥機構的分支機構,應單獨申請定點醫藥機構。醫療機構有多個執業地點的,各執業地點應單獨申請。
第八條 經辦機構辦理程序:
(一)申請。醫藥機構根據自身資質和經辦服務能力自愿申請醫保定點。申請按屬地管理原則,申請材料報送所在地經辦機構窗口。申請材料齊全的,各級經辦機構自接收材料之日起2個工作日內作出受理或不予受理的決定;材料不齊或者材料不符合要求的,應自接收材料2個工作日內一次性告知申請人需補正的材料;申請人應當自收到補正材料通知之日起5個工作日內補正,逾期不補正的視為撤回申請。
2016年申請時間為7月,以后年度為4月、8月。
(二)評估。經辦機構對醫藥機構提交的申請材料進行初審、核實后,組織第三方進行評估。評估人員由相關專家、參保人員代表、參保單位代表、經辦機構代表、相關政府部門代表以及醫藥機構代表等組成。評估程序應公開透明,結果要公正合理。縣區評估結果報市經辦機構備案。
(三)公示。經辦機構負責向社會公示評估結果,公示期為5個工作日。醫藥機構對本單位評估結果有異議的,應于公示期內書面向負責公示的經辦機構提出異議申請,陳述具體的異議請求、事實、理由及依據。經辦機構自接到異議申請之日起10個工作日內進行處理。
(四)談判。經公示無異議的,經辦機構與公示合格醫藥機構平等溝通、協商談判。
(五)簽訂服務協議。談判達成一致意見的,簽訂服務協議,及時向社會公開,供參保人員就醫購藥時選擇。
第九條 經辦機構工作人員應忠于職守、秉公辦事、嚴格按照規定開展協議管理工作,自覺遵守紀律,保持廉潔自律。
第十條 服務協議應明確雙方權利義務和責任,除應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容外,要適應預算管理、付費方式改革、醫藥價格改革、醫療服務行為監管、異地就醫結算等政策和管理要求,進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫用材料管理、監督檢查、醫保醫師管理、信息數據傳輸標準等內容,并根據醫保政策和管理的需要及時補充完善。服務協議樣本由市經辦機構另行制定。
第十一條 實行長期(2-4年)協議與短期(按年度)協議相結合的動態管理方式,并根據醫保政策和管理的需要及時補充完善協議內容。定點醫藥機構應于服務協議期限屆滿前30日內向經辦機構續約申請,按規定續簽下年度服務協議。逾期未提出申請的,服務協議自動終止。
第十二條 經辦機構與定點醫藥機構簽訂的服務協議,報同級人力資源和社會保障行政部門備案后,由經辦機構向社會公布定點醫藥機構名單。
第十三條 定點醫藥機構變更《醫療機構執業許可證》或《藥品經營許可證》中內容的,應自原登記機關作出核準變更登記后,15日內攜帶有關批準文件到原簽訂服務協議的經辦機構辦理變更事項。
第十四條 定點醫藥機構實行培訓制度。定點醫藥機構應建立醫療保險政策及相關業務內部培訓制度,每年對其從業人員定期開展培訓工作。經辦機構適時對定點醫藥機構從業人員培訓。培訓情況納入年度考核。
第十五條 探索通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監督員等方式,動員社會各界參與醫療保險監督,進一步拓寬監督途徑、創新監督方式,暢通舉報投訴渠道。
第十六條 定點醫藥機構有下列情形之一的,經辦機構應與其解除(終止)服務協議:
(一)《醫療機構執業許可證》、《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》、《營業執照》注銷、被吊銷或過期失效的;
(二)違反GSP要求,藥監部門跟蹤檢查不合格的;
(三)有違規違法行為,被有關部門作出行政處罰的;
(四)采取虛構、篡改申請資料等不正當手段成為定點醫藥機構被查實的;
(五)暫停結算限期整改后,驗收不合格的;
(六)服務協議期限內因違規被暫停結算兩次的;
(七)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的;
(八)發生重大、特大醫療質量安全事件的;
(九)服務協議約定的其他情形。
對違反協議約定被解除基本醫療保險協議管理的醫藥機構,同一法人或合伙人三年內不得重新申請基本醫療保險協議管理。
第十七條 各級人力資源和社會保障行政部門根據社會保險法等相關法律法規的規定,可以通過調查、抽查等多種方式對經辦機構和協議管理的醫藥機構執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。發現違法違規行為的,應提出整改意見,并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的,移交相關部門;涉嫌犯罪的,移送公安機關。
第十八條 實行基本藥物制度的村衛生室,由經辦機構按照《村衛生室管理辦法(試行)》(國衛基層發〔2014〕33號)等有關規定,參照本辦法規定,納入城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構,實行協議管理。工傷和生育保險醫療服務機構管理可參照本辦法實行協議管理。
第十九條 本辦法自發布之日起施行,由市人社局授權市經辦機構負責解釋。《六安市職工基本醫療保險定點醫療機構資格認定暫行辦法》(六勞社[2006]157號)、《六安市基本醫療保險定點零售藥店資格認定及管理暫行辦法》(六人社[2013]56號)同時廢止。本辦法實施前原有的定點醫藥機構,在協議期內的,雙方繼續履約,經辦機構根據新的協議管理內容,與其簽訂補充協議。協議期滿后按本辦法規定的協議管理程序執行。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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