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亳州市基本醫療保險定點醫藥機構 協議管理實施辦法

第一條 為完善基本醫療保險經辦機構與醫藥機構的協議管理,加強基本醫療保險基金監管,促進醫療機構規范提供醫療服務,更好地滿足參保人員的基本醫療需求,根據省人力資源和社會保障廳《關于完善基本醫療保險協議管理的實施意見》(皖人社發〔2016〕11號)有關精神,結合我市實際,制定本辦法。

第二條 基本醫療保險經辦機構要按照規定的條件、程序和規則,結合基本醫療保險制度與管理的要求,選擇醫藥機構簽訂基本醫療保險服務協議,實行協議管理。

第三條 協議管理準入遵循公開透明、公平規范、有序競爭的原則。

公開透明:協議管理醫藥機構的條件及時向社會公開,評估規則和程序公開透明,結果公正合理。全程接收紀檢監察及社會監督。

公平規范:依法設立的各種所有制性質、級別和類別的醫藥機構自愿申請,公平參與競爭。協議管理的條件、評估流程和規則對所有申請醫藥機構一視同仁、平等對待。

有序競爭:引入參保人和社會多方參與的評估和談判方式,通過競爭建立激勵約束機制,實行協議管理的動態調整。

第四條 定點醫藥機構包括定點零售藥店和定點醫療機構,其中,定點醫療機構包括定點門診醫療機構和定點住院醫療機構。

(一)定點零售藥店:通過我市《藥品經營質量管理規范》認證的零售藥店,愿意承擔醫療保險購藥服務,在與醫療保險經辦機構簽訂服務協議后,開展社會保障卡購藥即時結算服務。

(二)定點門診醫療機構:依法設立并取得相關證照的醫院、門診部(診所)、社區衛生服務中心(站),主要診療科目屬于基本醫療保險范圍,愿意承擔醫療保險門診就醫服務的醫療機構,在與醫療保險經辦機構簽訂服務協議后,開展社會保障卡門診即時結算服務。

(三)定點住院醫療機構:提供住院就醫服務的上述醫療機構,主要診療科目屬于基本醫療保險范圍,愿意承擔醫療保險住院就醫服務,在與醫療保險經辦機構簽訂服務協議后,開展社會保障卡住院即時結算服務。

第五條 協議管理醫藥機構準入的基本條件:

(一)符合相關行政管理部門規定的執業條件,遵守國家、省有關醫療服務管理的法律、法規和標準,有健全完善的醫療服務管理制度和財務制度;

(二)主營業務屬于基本醫療保險范圍,不得經營食品、化妝品、生活用品等日用百貨商品;

(三)具有提供區域內基本醫療保險服務的能力,方便參保人員就醫購藥,規劃布局合理,注重發揮社區衛生服務機構的作用;

(四)建立與基本醫療保險管理服務相適應的內部管理制度,配備必要的設備和一定的專職管理人員;

(五)從業人員依法簽訂勞動合同,參加社會保險,醫保醫師注冊管理;

(六)建立計算機管理信息系統,實行電子病歷管理,具備同醫保信息系統聯網結算條件,愿意接受醫保經辦機構實時監控等精細化管理的要求。

第六條 申請定點零售藥店需向醫療保險經辦機構提供下列材料:

(一)《零售藥店協議管理備案登記表》;

(二)《藥品經營許可證》和《營業執照》的副本(原件和復印件);

(三)藥師以上藥學技術人員的職稱證書(原件和復印件);

(四)藥品經營品種清單及上一年度業務收支情況和財務賬目(新開業的可不提供);

(五)店內從業人員(含藥師)勞動合同、社會保險費繳納稅票;

(六)零售藥店醫保服務承諾書。

第七條 申請定點醫療機構需向醫療保險經辦機構提供下列材料:

(一)《醫療機構協議管理備案登記表》;

(二)《醫療機構執業許可證》和《營業執照》的副本(原件和復印件);

(三)服務范圍、規模質量、診療項目、收費標準及科室設置情況有關材料;

(四)具有醫師以上醫學技術人員的職稱證書(原件和復印件);

(五)上一年度門診、住院等醫療服務方面的業務收支情況和財務賬目(新開業的可不提供);

(六)近三年衛生行政(藥品監管)部門組織的滿意度調查結果和是否受到行政主管部門處罰的相關情況(新開業的可不提供);

(七)從業人員勞動合同、社會保險費繳納稅票;

(八)醫療機構醫保服務承諾書。

第八條 醫療保險經辦機構要對醫藥機構提交的申請材料進行初審、核實。符合申報要求的零售藥店和門診醫療機構,醫療保險經辦機構可與之進行協商簽約。對申請定點的住院醫療機構,除符合申報要求所需的材料外,醫療保險經辦機構還要組織第三方進行評估,根據評估結果進行協商簽約,確定定點住院醫療機構。

第九條 醫療保險經辦機構負責組織對申請定點的住院醫療機構進行第三方評估。醫療保險經辦機構根據醫療機構的申請情況,分別在每年4月和10月組織進行評估。第三方評估過程公開透明,接受有關部門監督。

(一)評估人員組成。評估人員為同級人力資源社會保障、衛生計生、食品藥品監管、物價、財政等行政部門代表和社會保險經辦機構、醫療機構代表、參保人員代表及相關醫療專家組成。

(二)評估組織程序。醫療保險經辦機構抽取不少于7名人員組成評估小組,根據《住院醫療機構資質申請評估表》,進行現場集中評估打分,評估表需由參與評估的全體人員簽字確認。評估過程由紀檢監察部門全程監督。

(三)評估結論應用。經第三方機構評估得分在80分(含)以上的住院醫療機構,可與醫療保險經辦機構協商簽訂服務協議,開展社會保障卡住院即時結算服務。評估得分在80分以下的,暫緩簽訂服務協議。

第十條 基本醫療保險服務協議在雙方自愿協商的基礎上簽訂,明確雙方權利、義務和責任。協議內容應包括:

(一)定點醫藥機構的服務人群、服務范圍、服務內容、服務水平和質量;

(二)定點醫藥機構費用結算方式、結算時間、支付標準、結算范圍和程序;

(三)醫療費用的審核、管理與控制措施,重點是藥品(自費藥品)、診療項目(大型醫用設備檢查)以及(特殊)醫用材料的管理、醫保醫師管理、信息數據傳輸標準等;

(四)協議期限及違約責任及處理等。

第十一條 基本醫療保險經辦機構與定點醫藥機構簽訂服務協議后,報同級社會保險行政部門備案,及時向社會公開,供參保人員就醫購藥時選擇。

第十二條 協議管理的期限包括長期(2-5年)協議和短期(按年度)協議。根據醫保政策和管理的需要可及時補充完善協議內容。本辦法實施前的定點醫藥機構,在協議期內的,定點資格和簽訂的服務協議繼續有效,醫療保險經辦機構要根據新的協議管理內容,與其簽訂補充協議;協議期滿后按新的協議管理辦法執行。

第十三條 醫療保險經辦機構和協議管理醫藥機構雙方要嚴格認真履行協議。

醫療保險經辦機構要加強對協議管理醫藥機構的監管,實施醫療保險精細化管理,要利用信息化監控手段,實現對具體醫療服務行為的實時監控,對監管中發現的不符合規定的醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。

協議管理醫藥機構要建立健全內部管理制度,重點強化對醫療服務、醫療收費的內審制度和監控機制,根據協議內容嚴格執行基本醫療保險相關規定。

第十四條 定點醫藥機構涉及經營服務有重大變更事項的,要及時告知醫療保險經辦機構。

(一)定點醫藥機構進行合并、分離、法定代表人發生變更的,需重新申請醫保定點備案手續、簽訂服務協議。

(二)定點醫藥機構的負責人、醫保專管員、經營地址、名稱、賬戶等發生變更的,應在30日內到醫療保險經辦機構辦理備案,不按時告知的,醫保經辦機構可以解除服務協議。

(三)定點醫藥機構暫停營業的,應在15日內書面告知醫保經辦機構,不按時告知的,醫保經辦機構可以解除服務協議。

第十五條 醫療保險經辦機構要建立健全各項管理制度,規范定點醫藥機構服務行為,完善退出機制,對有違規行為的協議醫藥機構按照協議進行追責處理。

(一)對協議管理醫藥機構違規行為的認定及處理,按照《亳州市城鎮基本醫療保險定點零售藥店醫保服務規范》和《亳州市城鎮基本醫療保險定點醫療機構醫保服務規范》執行。

(二)醫藥機構以提供虛構、篡改等不正當手段報送申請資料的,從醫療保險經辦機構查實之日起,三年內不再簽訂服務協議。已簽訂服務協議的,終止服務協議。

(三)對違反協議約定被解除基本醫療保險協議管理的醫藥機構,同一法人或合伙人三年內不得重新申請基本醫療保險協議管理。

第十六條 社會保險行政部門根據社會保險法等相關法律法規的規定,可通過調查、抽查等多種方式對經辦機構和協議管理醫藥機構執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況進行監督檢查。發現違法違規行為的,應提出整改意見,并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的,移交相關部門;涉嫌犯罪的,移送司法機關依法處理。

第十七條 人力資源和社會保障部門要加強與衛生計生、食品藥品監管、物價、財政等相關部門協調配合,共同做好基本醫療保險協議管理工作。創新監管方式,探索通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監督員等方式,動員社會各界參與醫療保險監督。暢通舉報投訴渠道,及時發現問題并進行處理。

第十八條 市社會保險事業管理局負責市屬基本醫療保險服務協議的簽訂,各縣區醫療保險經辦機構負責各自轄區內基本醫療保險服務協議的簽訂。

第十九條 工傷保險和生育保險醫藥服務機構協議管理辦法參照本意見執行。

第二十條 本辦法由亳州市人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十一條 本辦法自下發之日起施行,之前有關規定與本辦法不一致的,按照本辦法相關規定執行。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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