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廈門市基本醫療保險定點醫療機構醫療費用結算辦法

第一條??為加強基本醫療保險醫療費用結算管理,合理使用醫療保險基金,保證醫療保險制度穩健運行,根據國家、省、市深化醫藥衛生體制改革精神,結合我市基本醫療保險規定制定本辦法。

第二條??本辦法適用于本市行政區域內基本醫療保險定點醫療機構的醫療費用結算管理工作。

第三條??基本醫療保險醫療費用結算遵循“以收定支、總額控制、質量管理、風險分擔、合理償付”的原則,實行總額控制、按服務項目、按病種分值、按床日、按人頭付費等復合式結算辦法,采取年初總額預算、按月審核預撥、年終考核決算的方式結算醫療費用。

第四條??根據社保年度基本醫療保險費征繳情況,結合醫療保險參保人數、物價指數等因素,以及定點醫療機構前三年醫療費的支出額度,預算當年度參保人員基本醫療保險醫療費支出。

第五條??根據《醫院分級管理辦法》,按照衛生主管部門的醫院等級評審結果確定定點醫療機構醫療費用結算標準,衛生主管部門未確定等級的定點醫療機構按照同級別最低等級結算醫療費用。

第六條??門診醫療費用實行總額控制、按服務項目、按人頭結算。

(一)根據當年度的門診醫療費支付比例、藥品和醫療服務價格指數、定點醫療機構級別、業務發展情況、醫療質量、服務人群以及前三年門診醫療費發生額等因素,確定各定點醫療機構新的社保年度門診醫療費用總額控制指標。

新確定的定點醫療機構,根據同級別上年度門診人均醫保費用確定其門診醫療費總額控制指標。

(二)充分考慮公立基層醫療衛生機構實施分級診療、家庭醫生簽約等工作,合理科學確定公立基層醫療衛生機構門診醫療費總額控制指標。

(三)衛生院、社區衛生服務中心下轄的村衛生所根據該村參保人數、人均醫保結算標準確定各村衛生所門診醫療費總額控制額度,同一衛生院、社區衛生服務中心下轄的各村衛生所額度可調劑使用,不計入主管衛生院、社區衛生服務中心的門診醫療費總額控制指標。

(四)開展日間住院手術的病例,圍繞該次住院必需發生的檢查、觀察治療項目可在門診完成,其費用列入該次住院醫療費按病種分值結算,不計入門診醫療費總額控制指標。

(五)離休人員門診醫療費、公務員醫療補助費支出、體檢費用、健康賬戶支出、門診現金支出、按項目單列結算費用、干部保健對象在干部保健定點醫療機構發生的門診醫保費用,以及公立基層醫療衛生機構依有關規定按實結算的部分費用,不計入門診醫療費總額控制指標。

(六)由于暫停、取消、變更、裝修、中斷連線或新定點等原因刷卡不足一年的醫療機構,其服務人數、門診醫療費總額控制指標按實際刷卡月份換算成一年進行計算。

(七)當年度門診醫療費經市社會保險管理中心審核后,超出總額控制指標、符合醫保基金支付范圍并超醫療服務總量的定點醫療機構,原則上按60%的比例償付;門診醫療費低于或等于總額控制指標,且未發生推諉病人、分解處方等違規行為的定點醫療機構按實際發生額支付。

(八)確定下一社保年度門診醫療費用總額控制指標時,保留定點醫療機構上年度指標結余部分,即按不低于上年度門診醫療費用總額控制指標確定。

第七條??住院醫療費用結算管理辦法另行制定。

第八條??家庭病床醫療費用實行按服務項目定額標準結算:

(一)定點醫療機構家庭病床醫療費按每床日80元定額標準結算,其醫療服務項目包括一般檢查費、診察費、治療費、藥品費。

(二)參保人員辦理家庭病床發生的符合醫保規定的醫療費直接在定點醫療機構刷卡結算。

(三)市社會保險管理中心根據醫保基金支付范圍、定額標準和家庭病床床日數與定點醫療機構結算醫療費用。超過定額標準的家庭病床醫療費用醫保基金不予支付,低于定額標準的,市社會保險管理中心按實際發生額支付。

第九條??定點醫療機構必須堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費的基本原則。執行基本醫療保險定點醫療機構年度考核評分標準的有關規定和定點醫療機構醫療服務協議,遵守衛生主管部門制定的醫療行業管理規定。

第十條?定點醫療機構于每月初將上月參保人員發生的門診、住院、家庭病床醫療費用預撥付數據上傳市社會保險管理中心。市社會保險管理中心每月對定點醫療機構上月符合規定的醫保費用,按應支付額的95%預撥付給未發現違規情況的定點醫療機構,余5%的部分作為保證金,根據年度考核結果支付。

第十一條??定點醫療機構在為參保人員提供醫療服務時,需要使用醫保目錄外藥品、檢查、治療項目、服務設施、特殊材料等,必須經患者或家屬同意。

第十二條??參保人員就醫發生的醫療費用屬個人現金支付的部分,由定點醫療機構直接向本人收取;屬個人醫療帳戶、健康賬戶、家庭醫療共濟網和社會統籌醫療基金支付的部分,在定點醫療機構刷卡后由市社會保險管理中心與定點醫療機構按規定結算。

第十三條??市社會保險管理中心應加強基本醫療保險醫療費用的預警稽核力度,利用智慧醫保信息管理平臺加強醫療費用審核。各行政主管部門查實并處罰的定點醫療機構違規醫保費用,醫保基金不予支付;已由醫保基金支付的,由市社會保險管理中心予以追回,并按基本醫療保險有關規定進行處理。

第十四條??每社保年度市人力資源和社會保障局、市財政局可根據基本醫療保險費征繳、醫療費用支出、藥品和醫療服務價格增幅等情況,對定點醫療機構門診醫療費用總額控制指標和住院醫療費用結算提出調整意見。

第十五條??本辦法自2016年7月1日起施行,有效期五年。2007年6月22日下發的《廈門市基本醫療保險定點醫療機構醫療費用結算辦法》(廈勞社[2007]156號)同時廢止。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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