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贛州市基本醫療保險 定點醫藥機構協議管理辦法

第一章 總則

第一條? 為了加強基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店(以下簡稱“定點醫藥機構”)的管理,根據《國務院關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》(國發〔2015〕57號)、《人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》(人社部發〔2015〕98號)、《江西省人民政府關于取消和調整一批行政審批項目的決定》(贛府發〔2015〕13號)和《江西省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(贛府發〔2016〕28號)、《江西省人力資源和社會保障廳關于進一步完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的通知》(贛人社發[2016]40號)要求,結合我市實際,制定本辦法。

第二條? 目標任務。全面取消人力資源社會保障部門實施的兩定資格審查項目,加強事中事后監管,進一步完善經辦機構與醫藥機構的協議管理,提高管理服務水平和醫保基金使用效率,更好地滿足參保人員的基本醫療需求。

第三條? 基本要求。一是轉變行政管理方式,建立定點醫藥機構評估機制,營造公開透明的市場環境,鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫藥機構公平參與競爭。二是合理確定定點醫藥機構條件,統一評估規則和程序,優化定點醫藥機構服務條件與結構分布,規范定點醫藥機構評估準入和簽約行為,營造定點醫藥機構協議管理的良好環境,切實做到公平、公正、公開。三是強化監管,建立健全定點醫藥機構監督考核制度,從重準入轉向重管理,著重加強事中、事后監管,引入參保人和社會多方參與的評價和調查機制,完善退出機制,規范定點醫藥機構服務行為,提高管理效率。四是優化服務,完善定點醫藥機構協議管理,加強定點服務協議管理,合理依規確定協議內容條款,明確醫療保險經辦機構和定點醫藥機構雙方的責任、權利、義務,建立溝通協商和激勵約束機制,促進醫藥機構為患者提供良好服務。

第二章? 定點規則

第四條? 公開定點醫藥機構應具備的條件(見附件)。贛州市人力資源和社會保障局將結合當地實際適時調整具體申請條件并及時公開。申請條件要體現基本醫療保險制度與管理的要求,包括醫藥機構規劃布局、服務能力、內部管理、財務管理、信息系統等方面的內容。

第五條? 自愿申請。依法設立的各類醫藥機構均可根據醫療保險醫藥服務的條件,根據自身服務能力,自愿向所在地醫療保險經辦機構提出申請,并如實提供服務范圍、服務規模、服務質量、服務特色、價格收費等方面的材料,配合所在地醫療保險經辦機構(或受委托的第三方評估機構)做好評估工作。

第六條? 開展評估。受理申請后,各級醫療保險經辦機構(或受委托的第三方評估機構)提出評估方案,報同級人力資源社會保障部門后,按照《贛州市基本醫療保險定點醫藥機構評估辦法》(見附件)組織開展評估工作。經辦機構(或受委托的第三方評估機構)開展評估要注重聽取參保人員、專家、有關業務部門及行業協會等各方面意見,保證程序公開透明,結果公正合理。評估工作原則上每年集中進行一次。評估結果由醫療保險經辦機構通過人力資源社會保障部門門戶網站向社會公示。

第七條? 協商簽約。各級醫療保險經辦機構根據評估結果和公示情況,與醫藥機構平等溝通、協商談判,簽訂醫療保險服務協議。服務協議除應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容外,要適應預算管理、付費方式改革、醫藥價格改革、醫保醫療行為監管、異地就醫結算等政策和管理要求,進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫用材料管理、監督檢查、醫保醫生管理、信息數據傳輸標準等內容,并根據醫保政策和管理的需要及時補充完善。

第八條? 報備和公布。自申請、評估到完成簽約的時限,原則上不超過60個工作日,特殊情況需要延長時限的,需經贛州市人力資源和社會保障局批準。經辦機構和定點醫藥機構雙方簽訂的服務協議應在協議簽訂后的7個工作日內,報同級人力資源社會保障部門備案,縣(市、區)人力資源社會保障部門匯總后報贛州市人力資源和社會保障局備案,由贛州市人力資源和社會保障局對外發布。

贛州市人力資源和社會保障局在接受定點醫藥機構備案后的15個工作日內,將定點醫藥機構名單報省人力資源社會保障廳,由省人力資源社會保障廳統一在廳門戶網站對外發布,接受社會監督。

第九條? 退出機制。各級人力資源社會保障部門將建立健全定點醫藥機構服務監督考核制度,把日常監督檢查情況列入年度考核的重要內容。年度考核“不合格”和涉及欺詐騙保行為的,將及時解除定點服務協議。本年度被解除定點服務協議的醫藥機構在本年度及下一年度內不得重新申請定點。對已簽約的定點醫藥機構,經辦機構要建立常態化的解約退出機制,密切跟蹤,對履約能力進行動態評估,避免“一評定終身”。

第三章? 定點程序

第十條? 需申請基本醫療保險定點的醫藥機構,先按照《贛州市基本醫療保險定點醫療機構綜合評估表》(附件3)、《贛州市基本醫療保險定點零售藥店綜合評估表》(附件4)進行自評,得分85分以上(含85分,其中門診醫療機構得分80分以上)的可提出申請。

第十一條? 各級醫療保險經辦機構、人力資源社會保障部門負責本轄區內的定點申請材料的評估與備案工作。評估后,統一填報《贛州市基本醫療保險定點醫療機構備案表》(附件5)、《贛州市基本醫療保險定點零售藥店備案表》(附件6)(同時上傳EXCEL電子表格),以及《贛州市基本醫療保險定點醫療機構綜合評估表》、《贛州市基本醫療保險定點零售藥店綜合評估表》等材料至贛州市人力資源和社會保障局、贛州市醫保局各一份。贛州市中心城區的基本醫療保險定點申請材料直接報贛州市人力資源和社會保障局、贛州市醫保局各一份。

第十二條? 贛州市人力資源和社會保障局、贛州市醫保局組織人員到實地針對材料的真實性進行考察核實。

第十三條? 各級醫療保險經辦機構(或受委托的第三方評估機構)提出評估方案,報同級人力資源社會保障部門后,按照《贛州市基本醫療保險定點醫藥機構評估辦法》(見附件)組織開展評估工作。

第十四條? 各級醫療保險經辦機構在同級人力資源社會保障部門門戶網站公示評估結果。

第十五條? 各級醫療保險經辦機構在同級人力資源社會保障部門公示、備案后,按有關文件規定與醫藥機構簽訂醫療保險服務協議,開通醫療保險網絡系統。

第四章 動態協議管理

第十六條? 醫療保險經辦機構可以通過長期協議與短期(年度)協議相結合的辦法開展定點醫藥機構的動態協議管理。經辦機構和醫藥機構雙方的基本權益和義務,購買的醫療、藥品服務范圍等可在長期協議中約定;醫藥機構一段時期(如年、季度、月)提供的服務量、付費方式、付費辦法和標準、考核指標以及其他管理要求等可在短期協議中明確。

第十七條? 醫療保險經辦機構要逐步建立定點醫藥機構履約執行情況核查驗收制度,細化核驗內容指標,并將核驗結果與醫保費用結算支付相掛鉤,履約核驗情況定期向社會公布。

第十八條? 2015年12月底前已納入醫療保險定點的醫藥機構,且在2015年度內沒有發生違規的,從2016年起可簽訂長期(兩年)協議。2016年及以后新增的醫療保險定點醫藥機構,首次簽訂短期(一年)定點協議,連續兩年沒有發生違規行為的,可以簽訂長期(兩年)協議。

第五章? 監督管理

第十九條? 協議履行監督。醫療保險經辦機構和定點醫藥機構要嚴格遵循服務協議的約定,認真履行協議。對履行協議過程中出現的問題,要及時溝通、協商解決。對違反服務協議約定的,應當按照協議追究違約方責任。

第二十條? 行政監督。各級人力資源社會保障部門根據社會保險法等相關法律法規和政策規定,通過抽查、調查、約談等多種方式,定期或不定期對醫療保險經辦機構和協議管理的醫藥機構執行醫療保險政策法規、評估、簽約、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查,提出督查意見。對經群眾舉報和媒體曝光,涉嫌違規行為的,要進行專項重點督查。各級醫療保險經辦機構和定點醫藥機構應按要求如實及時提供相關情況。監督檢查中發現違法違規行為,應提出整改意見,并依法依規作出處理決定。涉及其他行政部門職責的,移交相關部門;涉嫌犯罪的,移交公安機關。

第二十一條? 社會監督。人力資源社會保障部門要拓寬監督途徑、創新監督方式,探索通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監督員等方式,動員社會各界參與醫療保險監督。暢通舉報投訴渠道,并按屬地管理原則對投訴舉報情況進行核查處理。探索建立第三方評價機制,可通過政府購買服務等方式委托相關專業機構、學會、高校、科研院所等第三方進行評價。可采取對參保人員問卷調查、電話訪問、信件調查、媒體網絡調查等方式對醫療保險經辦機構和定點醫藥機構的服務管理進行滿意度調查,綜合評價其服務管理水平,查找工作中存在問題和不足,促進醫療保險經辦機構和定點醫藥機構不斷提高服務管理水平,提升醫療保險的社會滿意度。可邀請部分熱心公益事業、思想覺悟高、政治素質好、有一定醫保政策知識的社會各界人士擔任醫療保險社會監督員,定期或不定期向人力資源社會保障部門和醫療保險經辦機構報告監督情況。社會監督員反映的違規情況,一經查實,將作為對定點醫藥機構處罰和退出的依據。

第二十二條? 基本醫療保險定點醫藥機構的機構名稱、法定代表人、停業、歇業、遷建等變更的,應在變更之日起30日內向當地人力資源社會保障部門和醫療保險經辦機構辦理變更登記手續;機構等級發生變化的,應自變化之日起15個工作日內到當地人力資源社會保障部門和醫療保險經辦機構辦理變更登記手續。縣(市、區)人力資源社會保障部門將本轄區內的醫藥機構變更情況匯總后報贛州市人力資源和社會保障局、贛州市醫保局備案。贛州市中心城區的基本醫療保險定點醫藥機構的變更申請材料直接報贛州市人力資源和社會保障局、贛州市醫保局辦理。

第二十三條? 各級人力資源社會保障部門對本轄區內的基本醫療保險定點醫藥機構實行年度檢查考核,對考核結果予以通報。

第二十四條? 基本醫療保險定點醫藥機構有下列行為之一的,視情節暫停基本醫療保險服務業務3至6個月,進行整改,3至6個月滿后進行復查。復查合格的,恢復其醫療保險服務業務;復查仍不合格的,解除定點服務協議。

(一)年度檢查考核不合格的;

(二)將非參保對象的醫療費列入醫療保險支付范圍的;

(三)將非醫療保險基金支付的費用列入醫療保險基金支付范圍和不按規定結算費用的;

(四)違反規定濫用檢查設施、濫用藥品、擴大支出范圍的;

(五)擅自提高收費標準,任意增加收費項目,以及不執行醫療保險藥品價格政策的;

(六)利用各種手段非法套取統籌基金的;

(七)銷售假冒偽劣藥品、購進藥品無發票或開具虛假發票、違規集中突擊刷卡的;

(八)不按處方配方,超過或降低規定劑量配方的;

(九)串換日常生活用品、保健品等非藥品類商品或經查實存在其他違反醫療保險規定行為的。

第二十五條? 基本醫療保險定點醫藥機構有下列行為之一的,解除定點服務協議。被解除定點服務協議的醫藥機構,兩年內不予受理其醫保定點申請。

(一)無正當理由,拒不接受人力資源社會保障部門和醫療保險經辦機構年度檢查考核和日常檢查的;

(二)銷售違規廣告藥品三次以上的;

(三)事實上已停辦醫保業務的;

(四)被責令整改,在規定的期限內整改不合格的;

(五)違反有關部門(人社、藥監、衛計、物價、工商等)相關規定,1年內被查處兩次以上的;

(六)單位名稱、法人代表、營業地址變更后未經人力資源社會保障部門審核同意備案的;

(七)其他違反有關部門政策規定必須取消的。

第二十六條? 基本醫療保險定點醫藥機構騙取醫療保險基金支出的,按照《社會保險法》第八十七條規定,由社會保險行政部門責令退還,并處騙取金額二倍以上五倍以下罰款,解除定點服務協議。

第六章? 附則

第二十七條? 本辦法由贛州市人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十八條? 本辦法自發布之日起實施。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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