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新余市城鎮居民基本醫療保險辦法

第一章? 總? 則

第一條? 為進一步完善多層次醫療保障體系,滿足城鎮居民基本醫療需求,根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發【2007】20號)、《中共江西省委、省人民政府關于貫徹黨的十六屆六中全會的<決定>。認真解決群眾當前最關心的若干問題,大力促進社會和諧的意見》(贛發[2006]11號)及《江西省推進城鎮居民基本醫療保險指導意見》(贛府廳發[2007]31號)文件精神,結合我市實際,制定本辦法。

第二條? 本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險,是指實行政府組織引導,以城鎮居民個人(家庭)繳費為主,財政給予適當補助和其他籌資渠道相結合的方式籌集參保資金,并通過以大病統籌為主,門診費用適當補償的方式實現醫療互助共濟的醫療保障制度。

第三條? 堅持“低水平、廣覆蓋”原則,建立符合我市社會經濟發展水平與城鎮居民承受能力相適應的、覆蓋所有城鎮居民的基本醫療保險制度,基本實現城鎮居民人人享有基本醫療保障的目標。

第四條? 市勞動保障行政部門負責城鎮居民基本醫療保險的管理和組織實施工作。要加強調研,抓緊研究制定城鎮居民基本醫療保險的有關政策,做好制度實施及相關管理工作。縣區勞動保障行政部門負責本轄區城鎮居民基本醫療保險的組織實施和監督管理。

市醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險業務管理工作及風險儲備基金的征集、管理和撥付。縣區醫療保險經辦機構負責承辦本轄區內城鎮居民基本醫療保險待遇資格認證、參保登記、變更及醫療保險費的收繳、待遇支付、結算工作。

社區勞動保障事務所(街道辦事處、鄉鎮、社區居委會)按照本辦法規定,具體承辦城鎮居民基本醫療保險的入戶調查、參保登記、材料初審和醫療保險證(卡)發放等工作。

各級財政部門要積極主動地做好財政補助資金的安排、撥付和基金的監管工作;審計部門要定期對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計;衛生部門要合理布局城鎮社區衛生服務機構,加強對醫療服務機構的監督管理,為城鎮居民提供質優價廉的醫療服務;民政部門協助做好城鎮低保對象參保工作和資金補助工作;食品藥品監督部門要加強對社區醫療機構及定點醫療機構的藥品醫療器械質量監管;教育部門要做好在校學生參保宣傳,協助做好參保登記、繳費工作;公安部門要配合開展城鎮居民調查工作。各部門要各司其職,密切配合,協同做好城鎮居民基本醫療保險工作。

 

第二章? 保障范圍和統籌層次

第五條? 本市行政區域內的沒有納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的居住在我市城區、縣區城區和鄉鎮的城鎮常住居民(以下簡稱城鎮居民),適用本辦法。包括:

(一)無用人單位且未實現靈活就業,未參加城鎮職工基本醫療保險,年齡在18周歲(含18周歲)以上的非從業人員;

(二)未滿18周歲的未成年人和雖已成年但仍在全日制學校就讀的學生;

(三)本市行政區域內高等學校、中等職業學校(含民辦學校)等全日制學校在校學生。

第六條? 城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌。全市執行統一的城鎮居民基本醫療保險政策,建立風險儲備基金,實行市、縣區分級結算制度。縣區醫療保險經辦機構有關基金管理和使用接受市醫療保險經辦機構監督,市醫療保險經辦機構參與縣區醫療保險經辦機構基金使用的監督和審計過程。

 

第三章? 籌資標準

第七條? 城鎮居民基本醫療保險實行全市統一的籌資標準,其中:未成年人和在校學生每人每年90元,成年人每人每年190元。籌資標準由財政補助和個人繳費兩部分構成。

籌資標準如遇省政府另有規定,按省政府規定執行。

第八條? 對城鎮居民參加城鎮居民基本醫療保險實行財政補助。補助標準,未成年人和在校學生每人每年60元,成年人每人每年100元。下列特殊群體人員所需繳納的醫療保險費由財政全額補助:

(一)屬于享受城市最低生活保障人員(以下簡稱低保對象)的或重度殘疾的學生和兒童;

(二)屬于低保對象的成年人、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民(按省規定審定);

(三)國有農墾、農場、林場、水利困難企事業單位和城鎮困難大集體企業的退休職工(以下簡稱國有農林水和大集體退休職工);

(四)已失業又未參加城鎮職工基本醫療保險的對越自衛反擊戰和中印、珍寶島、抗美援越、抗美援寮、保衛西沙群島軍隊退役士兵及贛府廳字【2007】100號規定的享受補助的部分軍隊退役人員(以下簡稱十四類退役人員)。

補助資金中央財政按每人每年40元標準補助。屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的個人繳費部分,中央按人均5元給予補助。對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需的個人繳費部分,中央按人均30元給予補助。中央補助困難群眾參加城鎮居民基本醫療保險所需的個人繳費部分的資金,通過“城市醫療救助”科目轉入城鎮居民基本醫療保險基金。省、市、縣財政按7:1:2比例和規定的籌資標準配足配套資金,未成年人不超過90元,成年人不超過190元。

規定籌資標準除財政補助金額以外的部分由城鎮居民個人負擔。即非特殊群體的未成年人和在校學生每人每年繳費30元,非特殊群體的成年人每人每年繳費90元。

 

第四章? 參保繳費辦法

第九條? 按自愿原則,城鎮居民以家庭為單位參加城鎮居民基本醫療保險;高等學校、中等職業學校(含民辦學校)、中小學校、幼兒園等全日制在校學生以學校為單位集體參加城鎮居民基本醫療保險。

第十條? 城鎮居民參加戶籍所在縣區城鎮居民基本醫療保險。城鎮居民到戶籍所在社區勞動保障事務所(街道辦事處、鄉鎮、社區居委會)申請辦理參保登記,也可直接到戶籍所在縣區醫療保險經辦機構申請辦理參保登記手續。高等學校、中等職業學校(含民辦學校)、中小學校、幼兒園等全日制在校學生由學校統一到所在縣區醫療保險經辦機構申請辦理參保登記手續。

第十一條? 城鎮居民在遞交參保申請時,須提供本人戶口原件及復印件、居民身份證原件及復印件、近期一寸免冠彩色照片2張。家庭中已參加城鎮職工基本醫療保險的成員,憑醫療保險經辦機構發放的城鎮職工基本醫療保險證、IC卡原件及復印件或參保所在縣區醫療保險經辦機構相關證明,可不再辦理參加城鎮居民基本醫療保險。尚未納入城鎮職工基本醫療保險覆蓋的低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、國有農林水和大集體退休職工、十四類退役人員等困難居民憑相關部門的有效證明材料辦理參保登記手續。高等學校、中等職業學校(含民辦學校)、中小學校、幼兒園等全日制在校學生申請辦理參保登記手續時,須提供學籍證明、身份證原件及復印件、近期一寸免冠彩色照片2張。

第十二條? 城鎮居民基本醫療保險參保審核程序:

(一)社區勞動保障事務所(街道辦事處、鄉鎮、社區居委會)在接到申請參保材料3個工作日內完成初步審核,并按時將申請參保材料報所在縣區醫療保險經辦機構。

(二)醫療保險經辦機構在接到申請參保材料3個工作日內完成復查核對工作,對符合參保條件的,及時將參保信息錄入計算機,對不符合參保條件的,應當說明理由。

第十三條? 經審核同意參保的城鎮居民,必須按規定持《新余市城鎮居民基本醫療保險登記表》到指定銀行或郵政儲蓄所繳納一個參保繳費年度內的城鎮居民基本醫療保險費(個人部分)。

第十四條 ?高等學校、中等職業學校(含民辦學校)、中小學校、幼兒園等全日制在校學生的城鎮居民基本醫療保險費以學校為單位繳納,其他城鎮居民的城鎮居民基本醫療保險費以家庭為單位繳納。

第十五條? 城鎮居民在繳納城鎮居民基本醫療保險費(個人部分)后,憑銀行或郵政儲蓄所開出的現金收訖憑條,到申請辦理參保登記地點,開具財政部門監制的基金收繳專用收款票據。

第十六條? 所在縣區醫療保險經辦機構憑社區勞動保障事務所(街道辦事處、鄉鎮、社區居委會)參保登記、繳費等手續,在30日內辦理完結城鎮居民基本醫療保險證及IC卡,并由社區勞動保障事務所(街道辦事處、鄉鎮、社區居委會)將城鎮居民基本醫療保險證及IC卡發放到位。高等學校、中等職業學校(含民辦學校)、中小學校、幼兒園等全日制在校學生的城鎮居民基本醫療保險證或IC卡由所在縣區醫療保險經辦機構直接發放到位。

第十七條? 城鎮居民參保繳費后,各級財政補助款按以下審核方式和程序及時撥入縣區城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

(一)縣區財政補助款由縣區醫療保險經辦機構按月填報《城鎮居民參加城鎮居民基本醫療保險財政補助資金申請表》,并附參保居民匯總表等申請材料,報同級勞動保障行政部門和財政部門審核同意后,由同級財政按規定標準將本級的財政補助資金撥入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

(二)縣區財政補助資金到位后,由縣區醫療保險經辦機構、勞動保障行政部門、財政部門聯合,每季向市醫療保險經辦機構、勞動保障行政部門、財政部門遞交市級財政補助申請表并附縣級財政專戶資金到位的證明、參保居民匯總表等材料。經市勞動保障行政部門、財政部門審核同意后,由市財政部門將補助資金劃入縣區城鎮居民基本醫療保險基金專戶。

(三)縣區和市財政補助資金均到位后,由市醫療保險經辦機構、勞動保障行政部門、財政部門聯合向省勞動保障廳、財政廳報送補助資金申請,并附市、縣區財政專戶補助資金到位的證明材料。

(四)省財政廳將國家財政、省財政補助資金撥給市財政局后,再由市財政局撥入縣區城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

如省另有規定,從其規定。

第十八條? 學生參保繳費應以當年9月份至次年8月份為一參保繳費年度,其他城鎮居民應以自然年度為一參保繳費年度。學生參保繳費原則上應于每年9月底以前一次性足額繳納一個參保繳費年度的城鎮居民基本醫療保險費(個人部分)。其他城鎮居民原則上應于每年1月底以前一次性足額繳納當年的城鎮居民基本醫療保險費(個人部分)。

2008、2009年度應做到新增參保居民隨參隨保。

第十九條? 新參保的城鎮居民足額繳納城鎮居民基本醫療保險費繳費滿1個月后開始享受本繳費年度的城鎮居民基本醫療保險待遇。未成年人和在校學生及按規定連續參保的其他城鎮居民無等待期。城鎮居民未能按時足額繳納城鎮居民基本醫療保險費的,自次月起停止享受城鎮居民基本醫療保險待遇,基本醫療保險統籌基金不予補償其醫療費用。

第二十條? 除學生外,其他參保城鎮居民未按期繳費,中斷繳費3個月以內(即當年4月30日以前)的,可補繳城鎮居民基本醫療保險費,并從當年3月1日起計算,按日加收2‰的滯納金,補繳滿1個月后開始享受城鎮居民基本醫療保險待遇,中斷繳費期間醫療保險待遇不追加。中斷繳費3個月以上(即當年5月1日以后)的,視為自動退保,重新參保時原繳費年限不累計計算。

第二十一條? 已自行繳費參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮靈活就業人員,確無穩定就業能力的,戶口所在地社區出具證明,經勞動保障部門批準可申報參加城鎮居民基本醫療保險。

第二十二條? 城鎮居民參加城鎮居民基本醫療保險后,與已參加城鎮職工基本醫療保險的用人單位建立勞動關系的,由用人單位為其辦理參加醫療保險關系轉移手續。

第二十三條? 參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民在已具備參加城鎮職工基本醫療保險經濟能力的情況下,需轉入城鎮職工基本醫療保險的,應遵照城鎮職工基本醫療保險有關規定,將連續參加城鎮居民基本醫療保險統籌繳費年限期間的城鎮職工基本醫療保險費差額一次性繳足,其城鎮居民基本醫療保險統籌繳費年限,可合并計入城鎮職工基本醫療保險繳費年限,其城鎮居民基本醫療保險門診家庭補償金結余資金隨同轉到其城鎮職工基本醫療保險個人賬戶。補足差額的繳費年限,其城鎮職工基本醫療保險待遇不追加。此類人員轉入城鎮職工基本醫療保險后,按城鎮職工基本醫療保險有關規定繳納基本醫療保險費,享受城鎮職工基本醫療保險待遇。

第二十四條? 參保城鎮居民死亡的,其家屬須在十五日內持戶口、死亡證明原件及復印件、醫療保險證及IC卡到醫療保險經辦機構辦理停保手續。

 

第五章? 基金構成與待遇補償

第二十五條? 建立城鎮居民基本醫療保險基金,基金由門診家庭補償金、統籌基金和風險儲備基金構成。

第二十六條? 門診家庭補償金按籌資標準的15%劃入,參保未成年人和在校學生每人每年劃入額為13.5元,在校學生以學校為單位整體參保,實行門診費用統籌管理,具體辦法由市勞動保障行政部門會同財政、衛生、教育等部門另行制定;成年人每人每年劃入額為28.5元,由家庭成員共同使用,用于補償家庭成員支付門診發生的醫療費用。家庭成員每次門診就診時,其門診發生的符合規定的醫療費用由門診家庭補償金補償50%,直至門診家庭補償金用完為止。

門診家庭補償金等城鎮居民家庭應繳城鎮居民基本醫療保險費(個人部分)繳足后再行劃入,其本金和利息歸家庭成員共同所有,可以跨其參保繳費年度結轉使用和繼承,但不得沖抵下一參保繳費年度應繳保險費,也不得返還現金。

第二十七條? 統籌基金由各級財政對參保城鎮居民的全部補助資金和城鎮居民個人繳納資金劃入門診家庭補償金后的其余部分構成,用于住院、特殊慢性病種門診醫療費補償、未成年人和在校學生意外傷害、死亡補償。

第二十八條? 風險儲備基金由市醫療保險經辦機構按各縣區城鎮居民基本醫療保險年籌資總額的3%比例逐年提取,規模保持在基金總額的10%以內,達到規定的規模后,不再繼續提取。風險儲備基金的具體使用辦法由市勞動保障行政部門會同財政部門另行制定。

第二十九條? 參保城鎮居民在一個參保繳費年度內,住院所發生的符合規定的醫療費用進入統籌基金住院補償時均設立起付標準、支付比例和最高累計支付限額。

起付標準為:每次住院一級以下定點醫院100元,二級定點醫院300元,三級定點醫院550元,非定點醫院750元。

起付標準以上至最高累計支付限額以下,醫療費用統籌基金補償比例為:一級以下定點醫院75%,二級定點醫院60%,三級定點醫院40%,非定點醫院30%。

統籌基金年度內最高累計支付限額為3萬元。

起付標準以下、統籌基金補償比例以外、最高累計支付限額以上的醫療費用由城鎮居民個人自付。

第三十條? 參保城鎮居民患有惡性腫瘤、精神病、腎功能衰竭、肝移植、系統性紅斑狼瘡、重癥肌無力、系統性硬皮病、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、Ⅲ期高血壓、冠心病、腦溢血(腦梗塞、腦血管形成)、糖尿病合并癥、肺結核全監化療、慢性活動性肝炎(肝硬化失代償期)、血友病等十六種特殊慢性病,可按基本醫療保險規定程序審核辦理特殊慢性病證(卡),凡其適用于已核定病種治療需要,符合規定的門診醫療費用,實行“定員、定藥、定量、定額”管理,在門診家庭補償金用完后,門診醫療費用由統籌基金給予適當補償,其起付標準為300元,統籌基金補償60%,門診醫療費用統籌基金補償年度內累計支付限額成年人為2000元,未成年人為3000元。特殊慢性病醫療費用補償已超過累計支付限額的,其超過部分的門診醫療費用由個人負擔,不再享受統籌基金補償待遇。

第三十一條? 參保未成年人和在校學生由于意外傷害住院所發生的符合規定的醫療費用,由統籌基金給予適當補償,其起付標準為300元,統籌基金支付60%,意外傷害醫療費用的年度內累計支付限額為10000元,超過10000元部分由個人負擔。

交通事故等意外傷害所致外傷,經相關部門證明無第三方責任,因自身原因由自己承擔的門診、住院醫療費用可按本條規定由統籌基金進行補償。

第三十二條? 參保未成年人和在校學生因疾病或意外事故死亡且經有關部門認定無第三方責任的,由統籌基金一次性支付死亡補償金15000元,死亡補償金由法定受益人領取。

第三十三條? 有下列情形之一的,參保居民就醫發生的醫療費用統籌基金不予補償:

(一)在國外或港、澳、臺地區治療的;

(二)健康體檢、計劃免疫、計劃生育、預防保健、健康教育等公共衛生服務的費用;

(三)自殺、自殘的(精神病除外);

(四)打架斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;

(五)交通事故、意外傷害、醫療事故等由他方承擔醫療費用賠償責任的;

(六)工傷(含職業病)、生育醫療費用;

(七)按有關規定不予支付的其他情形。

第三十四條? 建立城鎮居民基本醫療保險連續參保激勵機制。對城鎮居民連續繳費參加城鎮居民基本醫療保險分別達到5年、10年、15年的,最高累計支付限額在當年規定的執行標準基礎上分別提高3000元、5000元、8000元。

第三十五條? 城鎮居民基本醫療保險籌資標準、財政補助標準、門診家庭補償金劃入比例和數額、統籌基金的起付標準、補償比例、最高累計支付限額等,及特殊慢性病種、意外傷害有關額度,由市勞動保障行政部門、財政部門根據經濟發展狀況、上年度在崗職工年平均工資水平和基金運行情況,提出調整意見,報市人民政府批準后執行。

第三十六條? 建立城鎮居民大額補充醫療保險制度,對城鎮居民參加基本醫療保險超過最高累計支付限額以上的醫藥費用給予補償。具體辦法另行制定。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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