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鷹潭市城鄉居民基本醫療保險實施辦法

第一章 總則

第一條 為提高城鄉居民基本醫療保障水平,構建統籌城鄉的基本醫療保險制度,促進社會公平和諧,根據《江西省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(贛府發〔2016〕28號)、《鷹潭市整合城鄉居民基本醫療保險制度工作實施方案》(鷹府辦字〔2016〕118號)等有關規定,結合我市實際,制定本實施辦法。

第二條 城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)遵循以下原則:

(一)堅持統籌安排、頂層設計,強化體制制度的系統性、整體性和協調性原則;

(二)堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的原則;

(三)堅持籌資及保障水平與社會經濟發展水平相適應的原則;

(四)堅持權利與義務相對等的原則;

(五)堅持個人繳費與政府補助相結合的原則;

(六)堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則;

(七)堅持市級統籌、分級核算、風險共擔的原則;

(八)堅持統籌后參保城鄉居民待遇水平不降低的原則。

第三條 市人力資源和社會保障局負責全市城鄉居民醫保的行政管理和業務指導工作。縣(市、區)人力資源和社會保障局負責本行政區域內城鄉居民醫保的行政管理工作。

市、縣(市、區)醫療保險經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)負責城鄉居民醫保的經辦管理工作,市醫保經辦機構負責全市城鄉居民醫保的經辦管理和業務指導工作;縣(市、區)醫保經辦機構負責本轄區內城鄉居民醫保的經辦工作。

鄉鎮或街道人力資源社會保障服務平臺(包括鄉鎮、街道的醫保所、勞保站、人保所等,以下統稱“代辦機構”)負責代辦轄區內城鄉居民參保登記、信息錄入、繳費確認、待遇核發和業務咨詢等工作。

社區(居委會)、行政村(村委會)、社會保障服務站(以下統稱“基層代辦點”)的專職或兼職協管人員(以下簡稱為“基層協辦人員”)負責協辦城鄉居民醫保相關工作。

發改、財政、衛計、民政、教育、編辦、藥監、殘聯、審計等部門按照各自的工作職責,協同做好城鄉居民醫保工作。

第二章 統籌范圍和參保對象

第四條 城鄉居民醫保以設區市為單位統籌,縣(市、區)分別按照戶籍管理原則實行屬地化管理,其中龍虎山風景名勝區、信江新區江北辦事處轄區城鄉居民醫保工作由貴溪市統一管理;鷹潭高新區、信江新區(江北辦事處除外)轄區城鄉居民醫保工作由月湖區統一管理。

第五條 城鄉居民醫保的參保對象為:具有本市城鄉戶籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱城鎮職工醫保)參保范圍的城鄉居民,包括現有城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)的所有應參保(合)人員。農民工和靈活就業人員依法參加城鎮職工醫保,有困難的可按照本辦法規定參加城鄉居民醫保。

第六條 本市轄區內的全日制普通高校和中等職業學校在校學生按照本辦法規定參加城鄉居民醫保。

第三章 參保登記和基金籌集

第七條 凡符合參保對象規定的城鄉居民,以戶為單位(不含已參加城鎮職工醫保的居民)參加城鄉居民醫保,其中全日制普通高校和中等職業學校在校學生以學校為集體戶。

第八條 城鄉居民醫保基金實行城鄉居民個人繳納和政府補助相結合的辦法籌集,鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。

城鄉居民醫療保險費除各級財政按規定的補助外,2017年度參保人員個人繳費標準暫定為每人每年150元,如有變動,按上級規定執行。以下人員參加城鄉居民醫保的個人繳費部分由財政全額補助:

(一)特困供養人員;

(二)城鄉最低生活保障對象;

(三)城鎮重度殘疾的學生和兒童;

(四)城鎮喪失勞動能力的重度殘疾成年人;

(五)城鎮低收入家庭的未成年人和60周歲以上的老年人;

(六)已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵;

(七)其他建檔立卡貧困人口。

高校大學生參加城鄉居民醫保的個人繳費部分根據高校隸屬關系由同級財政全額負擔。

第九條 城鄉居民醫保實行按年繳費制度,醫療保險年度為每年的1月1日至12月31日。每年的10月1日至次年的2月28日為下一年度的參保繳費期,原則上超過年度參保繳費期不允許參保,只能參加下一年度的城鄉居民醫保。

全日制普通高校和中等職業學校入學當年自動享受醫療保險待遇,畢業當年未參加城鎮職工醫保的其待遇延續到畢業年度12月底。新生兒出生之日起視同參加城鄉居民醫保,憑出生證明和戶口簿等材料在出生后3個月之內辦理參保手續,享受城鄉居民醫療保險待遇(含大病保險待遇)。

存在特殊情況(流動人員子女、退伍軍人、大學生畢業返鄉人員、新遷入人員、出國人員回國、勞改服刑期滿人員等)的城鄉居民符合政策規定的,需在3個月內到醫保經辦機構辦理參保登記,并按當年度個人繳費標準繳納醫療保險費,自參保繳費的次日起享受相應的醫療保險待遇。

第十條 城鄉居民新參保時不需補繳歷年的基本醫療保險費。城鄉居民醫保繳費年度連續計算。中斷繳費的參保人員,續保時應自2017參保年度起補繳個人應繳的參保費用,補繳后次日享受醫療保險待遇。中斷繳費期間發生的醫療費用自理,繳費年限連續計算。

第十一條 城鄉居民實行統一登記參加城鄉居民醫保。

城鄉居民的參保登記信息包括姓名、性別、身份證號、戶籍信息、聯系電話、通訊地址等。

參保登記時需攜帶本人戶口簿原件及復印件一份(應包含戶口簿首頁和參保人本人頁)、身份證原件及復印件一份(尚未辦理身份證的可不提供)、一張近期免冠一寸白底彩色證件照,其中新生兒需提供出生證明原件及復印件一份。

第十二條 城鄉居民參保登記工作的組織:

全日制普通高校和中等職業學校在校學生以外的其他城鄉居民(含中小學生)以社區、行政村為單位,為轄區居民辦理參保登記并代征個人繳費。由本人(或代理人)攜帶戶口簿、身份證等有關證件材料到戶籍所在地的基層代辦點辦理參保登記。由基層協辦人員統一收集、初審、記錄轄區居民的參保登記資料和信息,匯總后報所在地的代辦機構審核,代辦機構審核無誤后統一錄入信息系統,并報縣(市、區)醫保經辦機構復核確認。

全日制普通高校和中等職業學校以學校為單位為在校學生辦理參保登記并組織參保。

個人繳費部分由財政全額補助的特殊群體(以下簡稱特殊群體)參加城鄉居民醫保,可到代辦機構或醫保經辦機構辦理參保登記,并提供有效的資格證明材料。

特殊群體參加城鄉居民醫保,也可由其主管部門(民政、衛計、教育、慈善、殘聯、扶貧等部門)統一進行收集、初審、匯總后,按規定報醫保經辦機構辦理參保登記。醫保經辦機構也可通過與民政、衛計等部門系統互通,以實現特殊人員的參保登記、待遇享受資格信息互認。

第十三條 城鄉居民醫保制度整合后的首次參保登記,采取將原已參加城鎮居民醫保和新農合的城鄉居民信息直接轉入城鄉居民醫保的方式,不再辦理參保登記。

第十四條 通過參保登記審核后,城鄉居民應該在規定的時限內辦理繳費手續。鄉鎮、街道辦事處要積極做好繳費宣傳及組織實施等相關工作。

第十五條 城鄉居民醫保參保人員可通過以下方式進行繳費:

(一)通過協議銀行繳費:參保人員可憑社會保障卡或醫保經辦機構(或代辦機構)出具的繳費單據到指定的協議銀行繳納應由個人承擔的醫保費用。

(二)通過基層代辦點繳費:由基層協辦人員在規定的繳費時間內代收本轄區城鄉居民醫保個人繳費部分,并為繳費人員提供繳費收據;基層協辦人員將收到的資金核對后(做到人帳相符),及時到代辦機構統一繳費,代辦機構需核實收據總額與資金是否相符。代辦機構匯總所轄基層代辦點的繳費信息與繳費資金,到指定的協議銀行進行繳費,做到每日零余額。

農村居民根據《村合作經濟組織財務制度》,可由村委會建立專用基金先行繳費結算,基層協辦人收費后再繳存基金。

(三)特殊群體參保由各縣(市、區)醫保經辦機構匯總后報同級財政部門核撥相關補助資金。

(四)高校大學生參保由各高校匯總后統一報醫保經辦機構,醫保經辦機構審核確認后按學校隸屬關系報財政部門核撥大學生參保補助資金。

第十六條 城鄉居民按規定辦理參保手續后,統一發放社會保障卡(已領取社會保障卡的城鄉居民不再發放),參保人員憑社會保障卡享受醫療保險待遇。

參保人員的社會保障卡如有遺失、損壞等,應憑本人身份證或戶口簿及時到人力資源和社會保障部門的社會保障卡經辦(或代辦)窗口辦理掛失和補發手續。

第十七條 城鄉居民參加城鄉居民醫保后,因姓名、身份證號碼、戶籍所在地等基本信息發生變更時,應攜帶身份證、社會保障卡和公安部門出具的證明材料及時到戶籍所在地的基層代辦點申請辦理變更登記手續,再由基層代辦點的協辦人員上報戶籍所在地代辦機構,代辦機構審核后辦理變更,并報醫保經辦機構復核后確認。

第十八條 城鄉居民參保后死亡、失蹤、出國定居的,應注銷其醫療保險關系。由參保人(或委托人、繼承人)向基層代辦點提出注銷登記申請,并提供以下材料和證件:

(一)參保人(委托人、繼承人)的身份證、戶口簿。

(二)參保人死亡的,提供醫院出具的死亡證明或公安部門的戶籍注銷證明。

(三)參保人出國定居的,提供出國定居證明。

(四)參保人失蹤的,提供司法部門出具的失蹤告示和人民法院出具的宣告死亡證明。

基層協辦人將注銷相關材料上報代辦機構,由其審核后按規定辦理登記信息注銷,并報醫保經辦機構復核后確認。

第十九條 城鄉居民跨統籌地區轉移接續城鄉居民醫保關系,應攜帶戶口簿、身份證、社會保障卡到轉出地醫保經辦機構辦理轉出手續后,再到轉入地醫保經辦機構辦理接續手續,轉入本統籌地區(鷹潭市)的,本年度待遇享受期內其城鄉居民醫保待遇不中斷,按本統籌地區待遇標準享受。

城鄉居民醫保與城鎮職工醫保關系的轉移接續及年限計算按有關文件規定執行。

第四章 基金的使用和管理

第二十條 城鄉居民醫保基金由參保人員個人繳納的醫療保險費、財政補助資金、基金利息收入和其他渠道籌集資金構成。城鄉居民醫保基金除用于繳納城鄉居民醫保風險調劑金和城鄉居民大病保險費用外,剩余部分作為城鄉居民醫保門診統籌基金和住院統籌基金。

第二十一條 建立城鄉居民醫保門診統籌制度,取消原城鎮居民醫保門診個人賬戶制度。門診統籌基金按每人每年90元的標準從城鄉居民醫保基金中劃撥,用于支付參保人員因疾病在基層定點醫療機構門診就診發生的符合規定的門診醫療費用。積極探索推行“以鄉核算、基金包干、超支不補”的村級門診免費診療制度。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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