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濟南市基本醫療保險住院醫療機構定點協議管理辦法

第一條? 為建立公平、公正、公開的醫療機構基本醫療保險定點協議管理制度,根據《濟南市職工基本醫療保險辦法》和《轉發人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理指導意見的通知》(魯人社發〔2016〕5號)等政策規定,制定本辦法。

第二條? 本辦法所稱定點醫療機構,是指符合基本醫療保險定點條件,經社會保險經辦機構(或第三方)評估確認并簽訂服務協議,為基本醫療保險參保人提供住院醫療服務的醫療機構。

第三條? 住院醫療機構定點應遵循布局合理、供需平衡、擇優選擇、鼓勵競爭、扶持基層、動態管理的原則。

社會保險經辦機構按照參保人醫療保險服務需求、醫療保險基金支付能力以及經辦能力、信息系統建設等情況,與醫療服務質量好、價格合理、管理規范的醫療機構簽訂服務協議。

第四條? 經衛生計生部門批準取得《醫療機構執業許可證》或經軍隊主管部門批準開展醫療服務,主營業務在基本醫療保險基金支付范圍內,診療技術符合規定且療效確切的醫療機構,本著自愿的原則提出醫保定點申請。

第五條? 住院定點醫療機構應同時具備以下條件:

(一)遵守衛生計生、藥品監督、物價等部門及基本醫療保險的有關規定,醫療服務管理制度健全;

(二)符合國家和衛生計生部門規定的醫療機構設置標準。具有獨立的醫療服務場所,場所使用權或租賃合同的有效期從遞交申請資料之日起計算在2年及以上;

(三)配備獨立的計算機信息管理系統且具備與基本醫療保險信息系統聯網結算條件。嚴格規范藥品、醫療器材等進貨渠道,藥品、醫用器材“進、銷、存”臺賬齊全完整,賬冊清楚,賬物相符;

(四)醫療機構的執業醫師、護士等衛生技術人員配備數量、專業技術職稱和執業注冊地點,符合衛計等行政部門規定的標準,其中具有穩定勞動關系的各類人員(含第一注冊執業地點在本醫療機構的退休執業醫師)占按規定應配備人員的比例不低于70%,全部人員簽訂勞動(聘用)合同并按規定繳納社會保險;

(五)社會信譽良好,兩年內無違法、違規經營行為,無提供虛假材料申請定點和因違規解除醫保服務協議記錄。

第六條? 具備條件的醫療機構,可以向社會保險經辦機構書面申請并提交下列材料:

(一)執業許可證副本及復印件(營利性醫療機構同時提供《營業執照》副本及復印件),法定代表人和負責人身份證明;

(二)醫療儀器設備清單;

(三)經營場所的房產證明或租賃協議;

(四)醫療機構基本運行情況及可承擔基本醫療保險服務能力的材料;

(五)從業人員名冊,衛生技術人員職稱資格證書、執業證書原件及復印件,繳納社會保險的證明材料;

(六)社會保險經辦機構規定的其他材料。

第七條? 社會保險經辦機構采取定期、集中的方式,每年一次集中受理住院醫保定點申請,將服務質量好、價格合理、管理規范的醫療機構納入協議管理。

第八條? 定點工作程序為:發布通知、受理申請、組織評估、評估結果公示、公布定點名單、協商談判簽訂協議、備案。

第九條? 社會保險經辦機構應制定評估方案并對外公布,評估方案包括標準、程序、規則等內容。

社會保險經辦機構可委托第三方開展醫保定點評估工作。

第十條? 已受理的申請,社會保險經辦機構通過組織專家評估或第三方評估等方式進行評估。評估包括材料評估、現場查驗和綜合評估。評估的主要內容有:

(一)基本條件。包括從業資格、營業面積、科室設置、設備及服務設施配備情況等;

(二)信息系統。包括信息管理系統、HIS系統、電子病歷建設情況等;

(三)人員配備。包括人員配備數量、技術職稱、技術服務能力、執業地點以及建立勞動(聘用)關系和繳納社會保險的情況;

(四)經營狀況。包括持續經營時間、業務范圍、服務質量、服務價格、社會信譽等;

(五)內部管理。包括遵守醫療服務管理相關法律、法規及規定情況,內部規章制度建設情況等。

第十一條? 社會保險經辦機構根據評估結果,將符合標準的醫療機構通過網站向社會公示,公示期7天;公示期滿后15個工作日內確認是否定點。對未確認定點的,說明理由。

醫療機構在公示期間和簽訂醫保服務協議前有被相關部門行政處罰的,社會保險經辦機構應調查核實,情況屬實的,不予簽訂服務協議。

第十二條? 確認定點的醫療機構,由社會保險經辦機構與之簽訂服務協議向社會公布,并報社會保險行政部門。

住院醫療機構確認定點后,申請普通門診統籌、門診規定病種定點醫療機構時應按規定配備和使用基本藥物。

第十三條? 擬納入定點協議管理的醫療機構在簽約前應做好以下準備工作:

(一)建立與基本醫療保險相適應的內部管理制度,配備必要的專(兼)職醫保管理人員;

(二)參加醫保政策培訓。醫保專(兼)職管理人員應參加社會保險經辦機構舉辦的醫保政策、經辦服務、信息管理等方面的培訓,并經社會保險經辦機構測試合格;

(三)配備適應醫保結算、監管、服務等要求的信息系統和硬件設備,按規定要求做好與醫保計算機信息管理系統的實時聯網工作,并經社會保險經辦機構驗收合格。

第十四條? 服務協議每年簽訂一次,社會保險經辦機構和醫保定點醫療機構均應認真履行服務協議。服務協議內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、服務價格、費用結算辦法、費用支付標準、費用審核、違約責任等,并明確醫護人員和醫保醫師的職責和義務等。

第十五條 ?納入定點協議管理的醫療機構協議履行期間應持續符合定點條件,社會保險經辦機構按規定對醫保定點醫療機構進行考核、監管,健全醫保醫師管理、誠信服務信用等級等制度。

第十六條 ?定點醫療機構的名稱、經營地址、法人代表、負責人等事項變更,或本單位內設機構、服務項目、銀行賬戶等信息發生變化的,應在有關部門批準變更或發生變化的15日內攜帶有關批準文件或證明材料到社會保險經辦機構辦理手續。

定點醫療機構因買賣、轉讓等經營主體發生變更時終止服務協議,醫療機構需重新申請定點。

定點醫療機構上述事項非因買賣、轉讓發生變更時符合定點條件的,改簽服務協議,不符合定點條件的,終止服務協議。

定點醫療機構因違規(約)被相關部門調查、處理期間不得申請變更信息。

第十七條 ?定點醫療機構出現撤銷、關閉或經相關部門要求暫停服務等情況,應及時向社會保險經辦機構申請保留醫保服務協議。6個月以內經社會保險經辦機構確認符合定點條件的恢復醫保服務協議;6個月及以上未能正常提供醫保服務且未被保留醫保服務協議的,視為自動終止醫保服務協議,醫療機構需重新申請定點。

第十八條? 本辦法實施前已納入醫保定點范圍并簽訂服務協議的醫療機構,可在服務協議到期前60個工作日內申請續簽服務協議,符合本辦法規定條件的,續簽服務協議,達不到規定條件的,不再續簽服務協議。

第十九條 ?社會保險行政部門負責對社會保險經辦機構和定點醫療機構雙方履行協議情況以及有關政策法規制度落實情況進行監督。

市社會保險經辦機構具體負責市轄區醫療機構醫保定點評估和協議管理等工作,并將辦理情況和相關材料報市社會保險行政部門。

縣(市)社會保險經辦機構具體負責縣(市)的醫保定點評估和協議管理等工作,并將辦理情況和相關材料報市社會保險行政部門和市社會保險經辦機構。

第二十條? 本辦法自2017年1月1日起施行。有效期至2021年12月31日。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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