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淄博市城鄉居民基本醫療保險辦法

各區縣、高新區、文昌湖區人力資源和社會保障局、財政局、衛計局、教育局、民政局、殘疾人聯合會,各有關單位:

為貫徹落實市政府辦公廳《淄博市城鄉居民基本醫療保險辦法》(淄政辦發〔2017〕49號),現就有關問題通知如下:

  一、參保范圍

本市行政區域內,職工基本醫療保險制度覆蓋范圍外的下列城鄉居民,可以參加城鄉居民基本醫療保險。

(一)高等院校學生、中專和技校學生、中小學階段學生及托幼機構的在冊兒童;

(二)未滿18周歲的未入學(園)少年兒童(含新生兒);

(三)取得我市居住證的人員;

(四)其他未參加職工基本醫療保險的成年城鄉居民。

、參保登記和繳費業務管理
城鄉居民參保登記和繳費業務管理執行居民養老、醫療保險集中繳費的有關規定,并執行以下條款:

(一)在校(園)學生和兒童以學校(托幼機構)為單位參加城鄉居民基本醫療保險,由所屬學校(托幼機構)負責參保登記、材料審核、信息錄入、費用代繳等工作。其中,已在家庭參保繳費的,由街道(鎮)人力資源社會保障機構提供參保證明,學校(托幼機構)可不予代收代繳。高等院校及市屬以上中專和技校學生,可由院校按照學生入校時年度繳費標準,向社會保險經辦機構一次性躉交醫療保險費。

(二)除在校(園)學生和兒童外,城鄉居民以戶口簿家庭戶為單位參加城鄉居民基本醫療保險,由戶口所在地或居住地街道(鎮)人力資源社會保障機構辦理參保登記和繳費手續。其中,農村居民由所屬村委會或村人力資源和社會保障站負責參保登記、材料審核、信息錄入、費用代繳等工作。

(三)享受城鄉最低生活保障的居民、農村特困供養人員、城市“三無人員”、孤兒、重度殘疾人(指經殘聯認定的殘疾等級達到1級或2級的殘疾人)、撫恤定補優撫對象(指按照《淄博市撫恤定補優撫對象醫療保障辦法》享受繳費補助的人員)及區縣政府規定的其他代繳人員,每年度辦理參保代繳手續時,由街道(鎮)、村(居)委會分別填寫代繳人員名冊,經相關部門審核蓋章確認后,由醫療保險經辦機構報同級財政部門,財政部門核定后將代繳費用撥付至醫療保險經辦機構。各級財政部門應根據每年參保繳費人數和相應的補助標準,將應由本級財政承擔的補助資金列入年度預算。

(四)城鄉居民未及時參保繳費的,應當以參保時的繳費標準(含財政補助部分),從我市城鎮居民基本醫療保險啟動之月起或符合參保條件時,補足應繳未繳城鄉居民基本醫療保險費。城鄉居民中斷繳費的,應當以補繳時的繳費標準(含財政補助部分),補足應繳未繳城鄉居民基本醫療保險費。

我市由政府按規定予以代繳個人繳費部分的人員,未參加城鄉居民基本醫療保險或中斷繳費的,不能按照我市城鄉居民基本醫療保險規定補足應繳未繳城鄉居民基本醫療保險費的,可不予補繳,應繳未繳醫療保險費的年限不予視同醫療保險年限。繳納當年城鄉居民基本醫療保險繳費(含財政補助部分)的,可享受當年度醫療保險待遇。下年度的城鄉居民基本醫療保險繳費按照我市城鄉居民基本醫療保險相關規定執行。

(五)繳費期前出生的新生兒,于繳費期繳納次年醫療保險費;繳費期內出生的新生兒,繳費期延長到次年3月31日。以后年度補繳的,自出生次年起,按照補繳時的繳費標準(含財政補助部分)進行補繳。

(六)已參加職工基本醫療保險的人員,其個人賬戶資金結余部分,可用于繳納家庭成員的城鄉居民基本醫療保險費。在辦理參保登記時,應填寫個人賬戶資金劃轉申請表(見附件),提供社會保障卡和身份證等有效證明。

(七)醫療保險關系由已實施居民基本醫療保險制度或新型農村合作醫療制度的其他統籌地區轉移到我市的居民,應提供參保地社會保險經辦機構或新型農村合作醫療經辦機構出具的參保(合)憑證,辦理轉移接續手續后,認可其在原統籌地區參保(合)的實際繳費年限和視同繳費年限。不能提供參保(合)憑證的,或在參保地未參保(合)以及出現中斷繳費的,應按照本條第(四)項規定補足應繳未繳城鄉居民基本醫療保險費。未補足應繳未繳城鄉居民基本醫療保險費的,中斷繳費或未及時參保的年限不予視同醫療保險年限,且實行6個月的過渡期,過渡期后享受我市城鄉居民基本醫療保險待遇。其中,從戶籍遷入之月或取得居住證起應繳未繳城鄉居民基本醫療保險費,應予以補足。

(八)醫療保險關系由未實施居民基本醫療保險制度或新型農村合作醫療制度的其他統籌地區轉移到我市的,在其他統籌地區的時限,不予補繳城鄉居民基本醫療保險費,也不計算為城鄉居民基本醫療保險年限。

(九)取得我市居住證的人員,自愿參加我市城鄉居民基本醫療保險費的,可按照本條第(七)(八)項規定辦理醫療保險關系的轉移接續。

  、醫療待遇

(一)新生兒出生當年未按照規定辦理參保登記手續的,不享受出生當年度城鄉居民基本醫療保險待遇。繳費期內出生的新生兒,參保登記延長到次年3月31日。

(二)城鄉居民當年10月1日至12月31日繳納下一年度城鄉居民基本醫療保險費的,從下一年度開始享受城鄉居民基本醫療保險待遇。具備參保條件未及時參保和中斷繳費后足額補繳的,自繳費當年度開始享受本年度城鄉居民基本醫療保險待遇。

(三)學生和兒童因意外傷害發生的符合政策規定的門診醫療費用,按照門診統籌規定支付,最高支付限額提高到5000元。門診醫療費用由所在學校或家庭憑門(急)診病歷、診斷證明、門診醫療費用發票、相關情況說明等材料到所屬醫療保險經辦機構辦理報銷手續。

(四)城鄉居民基本醫療保險參保人員住院分娩發生的符合政策規定的醫療費用,納入城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍。在門診統籌簽約醫療機構發生的符合政策規定的產前檢查費用,按照門診統籌政策支付。

(五)參加基本醫療保險的城鄉居民因患危、急、重病癥經門(急)診緊急治療后不需要住院的,其急診醫療費用由個人負擔;經門(急)診緊急治療后住院的,其符合規定的急診醫療費用可并入住院費用,其中在本市非定點醫療機構發生的急診住院醫療費用按三級定點醫院支付標準結算,并應提供原始發票、病歷復印件、長期醫囑和臨時醫囑復印件、醫療費用匯總明細表;經門(急)診搶救無效死亡的,符合規定的急診醫療費用按50%的報銷比例從統籌基金支付。

(六)由門診統籌簽約醫療機構村衛生室上轉到醫療保險定點鎮衛生院住院治療的,報銷比例提高2個百分點。

(七)城鄉居民基本醫療保險門診慢性病、門診統籌實行簽約醫療服務制度。選擇鎮衛生院為門診慢性病簽約醫療機構的,發生的門診慢性病醫療費用按社區衛生服務機構限額結算辦法執行。

   、參保轉換

(一)原參加城鎮居民基本醫療保險和參加新型農村合作醫療的繳費年限認可為城鄉居民醫療保險繳費年限。

(二)參加城鄉居民基本醫療保險繳費年限折算為職工基本醫療保險繳費年限,按照以下規定執行:依據淄政辦發〔2015〕20號文件規定參保繳費的成年居民、依據淄政發〔2013〕33號文件規定一類標準參保繳費以及參加原城鎮居民基本醫療保險的成年居民,其繳費年限2年折算為1年;依據淄政發〔2013〕33號文件規定二類標準參保繳費的成年居民、參加原新型農村合作醫療的人員以及參加居民基本醫療保險的學生和兒童,其繳費年限3年折算為1年。不足年的,按此辦法折算到月。

(三)城鄉居民基本醫療保險的參保人,實現就業與單位簽訂勞動合同參加職工基本醫療保險的,享受職工基本醫療保險待遇,不設立過渡期。城鄉居民基本醫療保險繳費年限按照本通知規定折算為職工基本醫療保險繳費年限,也可從其城鄉居民基本醫療保險參保之日起補繳醫療保險費用,以補繳時上年度全省在崗職工平均工資為基數,按2%的比例進行補繳后,計算為職工基本醫療保險繳費年限。其中原城鄉居民基本醫療保險按照二類標準繳費、原新型農村合作醫療參保繳費期間,按照2.5%的比例進行補繳。

(四)城鄉居民基本醫療保險的參保人,以個體勞動者身份轉為參加職工基本醫療保險的,其享受職工基本醫療保險待遇實行6個月的過渡期,過渡期內發生的醫療費用,從城鄉居民基本醫療保險基金中支付,過渡期后,享受職工基本醫療保險待遇。

(五)參加城鄉居民基本醫療保險的老年居民,轉為享受退休人員職工基本醫療保險待遇的,不設立過渡期,城鄉居民基本醫療保險繳費年限按照本通知規定補繳或折算為職工基本醫療保險繳費年限后,不足退休人員醫療保險最低繳費年限的,以補繳時上年度全省在崗職工平均工資為基數,按每年5%的比例,一次性繳納不足退休人員醫療保險最低繳費年限的醫療保險費用。對未享受我市城鎮職工退休人員基本養老保險待遇的老年城鎮居民,享受退休人員職工基本醫療保險待遇的,建立個人賬戶,按照每人每年280元標準劃入。以后根據醫療保險基金運行情況,由市人力資源社會保障部門適時調整。

(六)與用人單位解除勞動關系以及以個體勞動者身份參加職工基本醫療保險的人員,轉為參加城鄉居民基本醫療保險的,應從符合參保條件時,補足應繳未繳城鄉居民基本醫療保險費,并自轉為參加城鄉居民基本醫療保險當月起,繳納當年城鄉居民基本醫療保險費(含財政補助部分),享受城鄉居民基本醫療保險待遇,不設立過渡期。個體勞動者身份參加基本醫療保險期間繳費有中斷的,補繳時可按照職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險規定補繳基本醫療保險費。

本通知自2018年1月1日起施行,有效期至2022年12月31日。

淄博市人力資源和社會保障局 淄博市財政局

淄博市衛生和計劃生育委員會 淄博市教育局

淄博市民政局 淄博市殘疾人聯合會

2017年12月30日



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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