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東營市城鎮居民基本醫療保險實施細則

為切實做好城鎮居民基本醫療保險工作,根據《東營市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》(以下簡稱《試行辦法》),制定本實施細則。

《試行辦法》所稱“職業高中、中專、技校、托幼機構”是指經教育、勞動、衛生、民政等部門批準設立的幼兒園、托兒所、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校、職校;“重度殘疾人員”是指經殘聯認定的傷殘等級達到1級和2級的殘疾人;“低保人員”是指經民政部門確定的享受本市最低生活保障的人員。

城鎮居民身份確認的基準日為10月1日。

市勞動保障部門所屬的醫療保險經辦機構負責市直(含東營市勝利教育中心)中小學階段學生、東營經濟開發區、東營港經濟開發區、市屬國有農場、濟南軍區黃河三角洲生產基地和石油大學城鎮居民基本醫療保險工作。勝利石油管理局負責勝利油田范圍內的職工家屬及其子女(中小學階段學生除外)城鎮居民基本醫療保險工作。各縣區勞動保障部門所屬的醫療保險經辦機構負責本行政區域內的城鎮居民基本醫療保險工作。

各代收代繳單位應本著便民的原則設立城鎮居民參保點,原則上每個社區不少于一個參保點,每個參保點不少于3個工作人員。

第二章 參保登記

凡符合《試行辦法》規定參保范圍的于每年10月底前參保登記,其中,中小學階段學生由所在學校、托幼機構統一組織辦理參保登記手續;其他城鎮居民到戶籍所在地的街道辦、鄉鎮政府辦理參保登記手續。

東營經濟開發區、東營港經濟開發區、市屬國有農場、濟南軍區黃河三角洲生產基地和石油大學城鎮居民參保登記由所在單位負責。

第六條 城鎮居民在辦理參保登記手續時,填寫《東營市城鎮居民基本醫療保險參保人員登記表》(一式三份),并攜帶戶口本、身份證原件及復印件2份和近期一寸彩色免冠照片四張,享受本市最低生活保障的城鎮居民和重度殘疾人員另提供低保證和殘疾人證及復印件2份。復印件一份留存參保點,一份上交醫療保險經辦機構。

第七條 市勞動保障部門負責會同公安、民政、殘聯和財政等部門對城鎮參保居民進行身份認定,并在各代收代繳單位對參保城鎮居民參保身份進行公示。

第三章 繳費發證

第八條 城鎮居民基本醫療保險的申報繳費期限為每年10月1日-11月20日。在規定繳費期內繳納基本醫療保險費的,10月1日起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。 11月20日前未繳納基本醫療保險費的,當年不享受城鎮居民基本醫療保險待遇,推遲到下一年度申報繳費期內辦理,并以參保時的標準補繳由個人負擔的基本醫療保險費及利息,自繳費之日起享受基本醫療保險待遇。

新生兒(出生12個月以內)及其他新增加的城鎮居民,應于每月的15日前參保繳費,上半年的按一年的標準繳納,下半年的按半年的標準繳納。其他城鎮居民基本醫療保險費按年度收繳。

第九條 中小學階段學生在學校或托幼機構辦理參保登記手續,由所在學校、托幼機構統一組織繳費。其他城鎮居民在代收代繳單位辦理參保登記手續后,持代收代繳單位開具的繳費憑證到指定銀行繳費,繳費后將銀行收費憑證交回代收代繳單位。

低保對象和重度殘疾人員辦理參保登記手續,經市勞動保障部門審查合格后,按有關程序辦理參保繳費手續。

城鎮居民繳費后,由勞動保障部門發放《東營市城鎮居民基本醫療保險手冊》。

第十條 代收代繳單位負責匯總本轄區《東營市城鎮居民基本醫療保險參保人員登記表》,編制《東營市城鎮居民基本醫療保險投保花名冊》,按要求將報表、軟盤上報醫療保險經辦機構,并上繳基本醫療保險費。縣區醫療保險經辦機構每年于11月底前將本縣區報表、軟盤上報市醫療保險經辦機構,并上繳基本醫療保險費。

第十一條 市醫療保險經辦機構負責匯總各縣區上報數據,編制城鎮居民基本醫療保險財政補助預算,財政部門負責劃撥財政補助資金。市醫療保險經辦機構于每年12月10日前匯總編制完成財政補助預算,財政部門于12月底將補助資金劃撥到位。

第十二條 代收代繳單位和各級醫療保險經辦機構應根據參保人員身份按年度建立參保檔案。

第十三條 《東營市城鎮居民基本醫療保險手冊》丟失的,由所在參保點出具證明后,攜帶身份證到原發證機構補辦。

保險關系變更

第十四條 參保人員參保地發生變動時,于下一年度繳費時填寫《東營市城鎮居民基本醫療保險參保人員轉移登記表》。

第十五條 參保城鎮居民出國定居、參軍、戶籍遷出或死亡的,已繳納的基本醫療保險費不辦理退費手續,保險關系自行中止。

第十六條 城鎮居民參保后如按規定轉為參加城鎮職工基本醫療保險或政府其他保障形式,不再享受城鎮居民醫療保險待遇,所繳納基本醫療保險費不予退回。

第五章 就醫管理

第十七條 參保人員需持《東營市城鎮居民基本醫療保險手冊》到定點醫療機構、零售藥店就醫、購藥。

第十八條 參保人員到已聯網的定點醫療機構住院治療的,實行網上住院審批。醫院應開具《東營市城鎮居民基本醫療保險住院告知單》,由代收代繳單位蓋章確認后,辦理住院手續。

第十九條 參保人員到未聯網的定點醫療機構住院治療的,應先由具有處方資格的醫師填寫《東營市城鎮居民基本醫療保險住院審批表》,加蓋定點醫療機構醫療保險管理辦公室和代收代繳單位公章后,到醫療保險經辦機構辦理住院審批手續。急診、危急病人可先住院,但必須在3個工作日內辦理相關手續。

第二十條 參保人員在本市內因突發急病到就近非定點醫療機構住院治療的,必須在3個工作日內,將住院日期、醫院名稱、病區床位、疾病診斷等信息報醫療保險經辦機構備案。待病情穩定后應及時轉入定點醫療機構治療。

第二十一條 參保人員外出期間因突發急病不能回本地住院的,可在當地一家定點醫療機構就醫,但必須在3個工作日內,將住院日期、醫院名稱、病區床位、疾病診斷等信息報醫療保險經辦機構備案。

第二十二條 長期異地居住的參保人員,需到醫療保險經辦機構領取《東營市城鎮居民基本醫療保險異地居住審批表》,經醫療保險經辦機構核準備案,可選擇1-3家當地定點醫療機構作為其就醫的定點醫療機構。住院治療時,必須在3個工作日內,將住院日期、醫院名稱、病區床位、疾病診斷等信息報原辦理核準手續的醫療保險經辦機構備案。

第二十三條 參保人員轉外就醫,應符合以下條件:

本市因技術和設備條件不能診治的危重疑難病癥;

本市最高級別醫院不能確診的疑難病癥。

第二十四條 參保人員轉外就醫時,應先由最高級別醫院的副主任及以上職稱的醫師填寫《東營市城鎮居民基本醫療保險轉院審批表》,加蓋定點醫療機構醫療保險管理辦公室和代收代繳單位公章后,到醫療保險經辦機構審批備案。

第二十五條 轉外就醫每次限選一家醫療機構,因病確需轉往第二家醫療機構的,應由第一家醫療機構出具轉院意見,報原辦理審批手續的醫療保險經辦機構審批備案。

第二十六條 城鎮居民普通門診醫療,應選擇一家社區衛生服務機構作為本人門診就醫的定點醫療機構,報醫療保險經辦機構備案。

第二十七條 參保人員根據個人情況要求變更普通門診定點醫療機構的,應于每年的12月份報醫療保險經辦機構審批備案。

第六章 費用結算

第二十八條 參保人員到已聯網的定點醫療機構住院治療的,治療終結后,參保人員只需支付自己應負擔的醫療費用,應由基本醫療保險基金支付的醫療費用由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。

第二十九條 參保人員到未聯網的定點醫療機構住院治療的,發生的住院醫療費用每月報銷一次。每月中旬,由代收代繳單位匯總后,持醫療保險手冊、住院審批表、發票、費用清單、出院診斷證明到醫療保險經辦機構按有關規定報銷。

第三十條 參保人員市外轉院、異地就醫發生的住院醫療費用,每月報銷一次。每月中旬,由代收代繳單位匯總后,持醫療保險手冊、住院審批表、發票、費用清單、出院診斷證明、病歷復印件到醫療保險經辦機構按有關規定報銷。

第三十一條 參保人員因突發急病到非本市定點醫療機構住院診治的,住院醫療費用按在本市定點醫療機構住院的規定報銷;異地居住人員辦理《東營市城鎮居民基本醫療保險異地居住審批表》后,可在居住地定點醫療機構住院診治,住院醫療費用按在本市定點醫療機構住院的規定報銷。

第三十二條 參保人員未按規定辦理住、轉院審批手續,經查實確為本人住院的,住院醫療費用基本醫療保險基金負擔比例相應降低5個百分點。

第三十三條 參保人員在定點社區衛生服務機構發生的普通門診醫療費用,由代收代繳單位匯總后,持醫療保險手冊、發票到醫療保險經辦機構按有關規定報銷。

第七章 醫療服務管理

第三十四條 定點醫療機構要認真執行基本醫療保險各項規定,門診開藥急性病不得超過3日量,慢性病不得超過7日量。

第三十五條 醫療保險經辦機構應定期與定點醫療機構、零售藥店結算其墊付的醫療費用。結算時,先撥付定點醫療機構、零售藥店應結算費用的90%,其余10%留作為質量保證金。

第三十六條 參保人員有下列行為之一的,醫療保險經辦機構追回所支付的醫療費用:

(1)將《東營市城鎮居民基本醫療保險手冊》轉借他人就診的;

(2)偽造涂改費用單據,多報冒領的;

(3)違反基本醫療保險規定的其他行為。

第三十七條 除中小學階段學生和少年兒童外,城鎮居民用藥、診療按城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。中小學階段學生和少年兒童用藥、診療按照《東營市城鎮居民基本醫療保險兒童用藥和診療項目補充目錄》執行。

第三十八條 定點醫療機構應成立醫療保險管理機構,配合勞動保障部門做好參保人員就醫管理及費用結算工作。

第三十九條 定點醫療機構、零售藥店改名或地址搬遷,需到勞動保障部門和醫療保險經辦機構登記備案。

第四十條 勞動保障部門對定點醫療機構、零售藥店實行年檢制度,并通過信用等級考核和目標規范化管理等措施,建立定點醫療機構、零售藥店的競爭激勵機制。定點醫療機構、零售藥店應當自覺接受檢查,并根據要求如實提供有關資料。對違反規定的定點醫療機構、零售藥店,可視情節分別給予通報批評、限期整改、暫停或取消其定點資格等處罰。

第四十一條 勞動保障部門應當會同物價、衛生、藥監等有關部門,加強對各定點醫療機構、零售藥店進藥渠道和藥品價格的監督檢查,查處各種違法行為,保護參保人員的合法權益。

第八章 基金管理

第四十二條 城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌,各級醫療保險經辦機構征收的城鎮居民基本醫療保險費和財政補助資金,統一納入市級基本醫療保險基金,實行收支兩條線管理。

第四十三條 城鎮居民基本醫療保險費,由市、縣區分級征收。市醫療保險經辦機構將本級征收和縣區上解的保險基金,全額劃轉到市財政專戶。各級財政補助資金直接劃撥到市財政專戶。

第四十四條 城鎮居民基本醫療保險待遇支付實行市、縣區分級支付方式。

第四十五條 醫療保險經辦機構按月編制城鎮居民基本醫療保險用款計劃,市醫療保險經辦機構負責審核并制定撥款額度,匯總后向市勞動保障部門、財政部門申請;市勞動保障部門、財政部門審核批準后,將資金劃撥到市醫療保險經辦機構;市醫療保險經辦機構分別將資金撥付到縣區醫療保險經辦機構;各醫療保險經辦機構按規定進行保險待遇支付。

第四十六條 各級醫療保險經辦機構按規定在國有商業銀行開設基金收入過渡戶和支出戶,收入戶資金及時轉入財政專戶。

第四十七條 城鎮居民基本醫療保險基金按國家規定的優惠利率計息,利息全部轉入市級基本醫療保險基金管理。

第四十八條 縣區完成本年核定征繳額度后產生的收支缺口,由市級基本醫療保險基金調劑解決;沒有完成本年核定征繳額度產生的收支缺口,縣區自行解決。

第九章 ? 附 則

第四十九條 本細則由市勞動和社會保障局負責解釋。

第五十條 本細則自發布之日起施行。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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