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濰坊市居民基本醫療保險實施辦法

第一章 總 則

第一條 為建立統籌城鄉、惠民高效、公平可及的居民基本醫療保險制度,健全居民基本醫療保險體系,保障居民基本醫療需求,根據國家和省有關規定,結合本市實際,制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區域內,不屬于職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民,包括農村居民、城鎮非從業居民、國家和省規定的其他人員(以下簡稱居民)。

第三條 居民基本醫療保險制度堅持以下原則:

(一)全覆蓋、保基本、多層次、可持續;

(二)權利與義務相對等,籌資和保障水平與經濟社會發展水平及各方面承受能力相適應;

(三)個人繳費、政府補助與社會資助相結合;

(四)以收定支、收支平衡、略有結余。

第四條 居民基本醫療保險實行市級統籌。全市統一參保范圍和項目、統一籌資標準、統一基金管理、統一待遇標準、統一信息管理、統一經辦流程。

第五條 各級人力資源社會保障部門是本行政區域內居民基本醫療保險的主管部門。市人力資源社會保障部門主要承擔以下職責:

(一) 擬定全市居民基本醫療保險發展規劃、管理辦法及相關配套政策;

(二) 監督檢查居民基本醫療保險管理辦法和政策的執行情況;

(三) 對全市醫療保險定點醫療機構和承辦大病保險業務的商業保險公司進行監督檢查;

(四) 協調裁決居民基本醫療保險中的有關爭議。

各縣市區、市屬各開發區人力資源社會保障部門負責本行政區域內居民基本醫療保險的指導、管理和監督等工作。

第六條 各級人力資源社會保障部門所屬的社會保險經辦機構,具體負責本行政區域內的居民基本醫療保險經辦業務。主要職責是:

(一) 協助政府收繳居民基本醫療保險基金;

(二) 負責居民基本醫療保險基金的管理和支付;

(三) 與指定定點醫療機構進行醫療費用結算,對定點醫療機構醫療行為進行日常監督;

(四) 配合有關部門對定點醫療機構的收費及服務質量進行監督檢查;

(五) 負責與承辦大病保險業務的商業保險公司簽訂合作協議,進行費用結算;

(六)為參保居民提供查詢和其他服務工作。

第七條 各縣市區人民政府、市屬各開發區管委會負責轄區內居民基本醫療保險的組織實施工作,鎮人民政府(街道辦事處)具體承擔居民基本醫療保險的政策宣傳、參保登記及保險費收繳工作。村民委員會、居民委員會協助鎮人民政府(街道辦事處)做好居民基本醫療保險工作。

第八條 發改部門負責將居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃并督促落實; 編制部門負責根據居民基本醫療保險管理和經辦工作需要,合理設置機構,配備編制;財政部門負責會同有關部門制定居民基本醫療保險財政補助政策,做好基金專戶的管理、政府補助資金預算安排和撥付、基金監管和管理經費保障等工作;衛生部門負責定點醫療機構醫療服務的監管工作;民政部門負責城鄉醫療救助對象的認定,組織引導城鄉醫療救助對象參保,具體開展好醫療救助工作;公安部門負責參保人的戶籍認定及相關信息的提供;教育部門負責大中專院校在校學生統一參保繳費的組織工作。

殘聯、食品藥品監管、物價、審計等部門,按照各自職責,協同做好居民基本醫療保險的相關工作。

第九條 各級人民政府要加強對居民基本醫療保險工作的領導,搞好社會保險經辦機構和鎮街、社區人力資源社會保障平臺建設,按轄區內服務人口數量合理配置工作人員,保證開展工作必要的設施、設備和經費,建立居民基本醫療保險參保工作激勵約束和監督考核機制。

第十條 居民基本醫療保險工作經費,由同級財政承擔。

第二章 基金籌集

第十一條 居民基本醫療保險基金由以下各項構成:

(一)個人繳納的基本醫療保險費;

(二)政府補助資金;

(三)社會資助資金;

(四)基金利息收入;

(五)依法籌措的其他資金。

第十二條 居民基本醫療保險執行全市統一籌資標準。個人繳費設兩個檔次。一檔為每人每年110元,二檔為每人每年200元,居民以家庭為單位選擇同一繳費檔次。政府補助不低于每人每年360元。

建立穩定增長的籌資機制,市人力資源社會保障部門會同財政部門,根據我市經濟社會發展水平、居民收入狀況、醫療消費需求等情況,適時提高政府補助和個人繳費標準。

第十三條 居民基本醫療保險的政府補助資金按戶籍由縣市區、市屬開發區財政承擔,市以上財政按規定比例給予補助。其中,本市行政區域內普通高校、高職院校、中專院校、技校、特殊教育院校全日制在校學生(以下簡稱大中專院校學生)的政府補助資金按學校隸屬關系,由同級財政按規定承擔。

各級政府應按年度將財政補助資金列入財政預算,由財政部門及時足額劃撥到居民基本醫療保險財政專戶。

第十四條 對城鄉低保對象、農村五保供養對象、政府供養的城鎮“三無”人員、政府供養的孤兒和生活困難的重度殘疾人,以及因病造成生活特別困難并經當地政府批準的其他人員,根據市城鄉醫療救助有關規定,由當地政府按一檔標準對其個人繳費部分予以全部或部分資助。

第十五條 居民應在規定的繳費時間內,向戶籍所在地鎮人民政府(街道辦事處)或者其所委托的村民委員會(居民委員會)、承辦金融機構等單位,一次性繳納年度醫療保險費。

第十六條 大中專院校學生由所在學校組織參保,代收個人繳費,在規定的時間內繳入學校所在地社會保險經辦機構。

第十七條 個人繳費收繳單位應當做好居民基本醫療保險費收繳、參保信息登記和變更工作,及時將居民基本醫療保險費移交當地社會保險經辦機構,不得截留、挪用。

第十八條 新生兒自出生之日起3個月內,憑戶口本或出生醫學證明等到鎮街社會保險經辦機構辦理居民基本醫療保險參保手續,繳納出生當年的醫療保險費,自出生之日起享受出生當年醫療保險相關待遇,超過3個月參保的,自繳費之日起享受醫療保險待遇。

第十九條 居民基本醫療保險醫療年度為每年1月1日至12月31日,居民應于每年9月1日至11月30日繳納下一醫療年度的基本醫療保險費。

第二十條 有條件的鎮(街道)、村集體可對農村居民參保給予資金扶持,有條件的用人單位可對職工供養的直系親屬參加居民基本醫療保險給予繳費補助。

第三章 基本醫療保險待遇

第二十一條 居民基本醫療保險實行普通門診統籌。參保人員在基層定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用,由門診統籌基金支付50%,在一個醫療年度內,最高支付限額為450元。參保人員住院期間不享受門診統籌待遇。

第二十二條 居民基本醫療保險實行住院統籌。參保人員在市內定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用,根據醫院的等級和繳費檔次確定起付標準和支付比例。參保人員在一級(含社區衛生服務中心、鎮衛生院,下同)、二級、三級醫療機構住院,起付標準分別為200元、600元、900元。

選擇一檔繳費的,參保人員在市內可任意選擇二級以下定點醫療機構,到三級定點醫療機構住院應經二級醫療機構出具轉診證明,報參保地社會保險經辦機構審核批準,一、二、三級醫療機構支付比例分別為80%、70%、60%;參保人員未經轉診直接到三級醫療機構住院治療的,按轉診支付比例的70%支付。選擇二檔繳費的,參保人員在市內可任意選擇定點醫療機構,一、二、三級醫療機構支付比例分別為90%、80%、70%。實行基本藥物制度的一級醫療機構,基本藥物費用支付比例再提高10個百分點,最高不超過95%。

第二十三條 參保人員因病情需要轉市外聯網醫療機構住院治療的,按照省統一規定執行。

參保人員因病情需要轉市外非聯網醫療機構住院治療的,發生的符合規定的住院醫療費用,個人先自負10%。其中,一檔繳費的,剩余部分由醫療保險基金按市內三級醫療機構轉診支付比例執行;二檔繳費的,剩余部分按對應三級醫療機構支付比例執行。

參保人員發生急危重病在市內非定點醫療機構和市外醫療機構住院治療的,發生的符合規定的住院醫療費用,個人先自負20%。其中,一檔繳費的,剩余部分由醫療保險基金按市內三級醫療機構未轉診支付比例執行;二檔繳費的,剩余部分按對應三級醫療機構支付比例執行。

第二十四條 參保人員符合計劃生育政策分娩住院醫療費用納入居民基本醫療保險支付范圍,實行定額結算,定額標準為800元。在居民基本醫療保險非定點醫療機構住院分娩發生的醫療費,按定額標準的70%予以結算,低于定額的按實際發生額結算。參保人員因生育引起疾病的醫療費用,納入居民基本醫療保險基金支付范圍,按居民基本醫療保險規定辦理。

第二十五條 居民基本醫療保險實行門診特殊慢性病統籌。全市執行統一的門診特殊慢性病病種。參保人員患規定范圍內的特殊慢性病,經當地社會保險經辦機構審核確認后,在自己選擇的門診特殊慢性病定點醫療機構就診,門診醫療費用納入基本醫療保險基金支付范圍。一個醫療年度內,門診特殊慢性病統籌起付標準與住院起付標準分別計算。其中,患多種疾病的執行一個起付標準。門診特殊慢性病具體病種和支付標準等相關規定,由市人力資源社會保障部門另行制定。

第二十六條 居民基本醫療保險實行年度最高支付限額制度。在一個醫療年度內,參保人員發生的符合規定的醫療費用合并計算,基本醫療保險基金支付不超過年度最高支付限額。

第二十七條 居民基本醫療保險起付標準、支付比例和最高支付限額等,根據醫療費用變化、居民收入水平和可承受能力、籌資標準以及基金收支狀況等情況,由市人力資源社會保障部門會同財政部門適時調整。

第二十八條 建立居民大病保險制度。支持商業保險機構承辦大病保險。參保人一個醫療年度發生的住院(含門診特殊慢性病)醫療費用,經居民基本醫療保險支付后,個人累計負擔符合規定的醫療費用超過居民大病保險起付標準的部分,由居民大病保險給予支付,具體實施辦法執行省統一規定。

第二十九條 基本醫療保險基金通過預算實現收支平衡。因自然災害、大規模流行疾病、傳染病等因素造成的大范圍急危重病人搶救發生的醫療費用,基金出現支付不足時,縣級以上人民政府給予補貼。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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