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德州市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為加強基本醫療保險定點醫藥機構(以下簡稱定點醫藥機構)協議管理,規范醫藥機構的服務行為,根據《中華人民共和國社會保險法》、《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》(人社部發〔2015〕98號)、《轉發人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理指導意見的通知》(魯人社發〔2016〕5號)等有關規定,結合我市實際,制定本辦法。

第二條 本市行政區域內定點醫藥機構的申請、評估、談判、簽訂基本醫療保險服務協議(以下簡稱服務協議)、監督及管理,適用本辦法。

第三條 本辦法所稱定點醫藥機構,是指與醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)簽訂服務協議,為基本醫療保險參保人員提供醫藥服務的定點住院醫療機構、定點門診醫療機構和定點零售藥店。定點住院醫療機構、定點門診醫療機構統稱定點醫療機構。

第四條 市人力資源社會保障行政部門負責全市定點醫藥機構協議管理的監督指導工作,各縣市區人力資源社會保障行政部門負責本縣市區定點醫藥機構協議管理的監督指導工作。

市經辦機構負責對全市定點醫藥機構協議管理開展業務指導并具體承辦市直定點醫藥機構的協議管理事務;各縣市區經辦機構具體承辦本縣市區定點醫藥機構的協議管理事務。

第二章 醫藥機構定點條件、評估規則和工作程序

第五條 依法設立的各類醫藥機構可根據醫療保險醫藥服務的需要和條件,根據自身服務能力,自愿向當地經辦機構提出申請。

第六條 定點的條件:

(一)申請定點住院醫療機構、定點門診醫療機構和定點零售藥店,分別按照《德州市基本醫療保險定點住院醫療機構綜合評定項目及量化評分標準表》(見附件1)、《德州市基本醫療保險定點門診醫療機構綜合評定項目及量化評分標準表》(見附件2)、《德州市基本醫療保險定點零售藥店綜合評定項目及量化評分標準表》(見附件3)(以下統稱《評分標準表》)評分,基準分達到60分,擇優分定點住院醫療機構不低于20分、定點門診醫療機構和定點零售藥店不低于10分。

(二)取得衛生計生行政部門頒發的二級以上等級證書的醫療機構和實行基本藥物制度的鄉(鎮)衛生院、社區衛生服務中心(站)、村衛生室,申請定點醫療機構,分別按照《評分標準表》評分,基準分達到60分。

(三)醫藥機構申請定點醫藥機構時,應向當地經辦機構提交《德州市基本醫療保險定點醫療機構申請表》或《德州市基本醫療保險定點零售藥店申請表》(向經辦機構申領)、《評分標準表》規定提交的材料及自評得分情況。

第七條 定點評估規則:

(一)申請定點的醫藥機構須進行基本醫療保險定點評估。

(二)各經辦機構組織實施評估工作。經辦機構開展評估要注重聽取參保人員、專家、行業協會等方面的意見,探索通過第三方評價的方式開展評估,保證程序公開透明,結果公正合理。

(三)公示:經辦機構向社會公示評估結果,公示期為5個工作日。醫藥機構對本單位評估結果有異議的,應于公示期內書面向經辦機構提出異議申請,陳述具體的異議請求、事實、理由及依據。經辦機構自接到異議申請之日起10個工作日內給予答復。

第八條 定點工作程序:

(一)受理:各級經辦機構按照管轄范圍,日常受理醫藥機構申請。材料齊全的,當場受理;材料不齊全或者材料不符合要求的,應一次性告知申請人需補正的材料;申請人應當在5個工作日內補正,逾期不補正的視為撤回申請。

有下列情形之一的,經辦機構不予受理醫藥機構定點申請:

1、自評得分未達到第六條規定標準的;

2、解除(終止)服務協議未滿2年的;

3、采取偽造、篡改申請資料等不正當手段申請定點醫藥機構,被查實未滿1年的;

4、有違規違法行為,正在被有關部門處罰期間或處罰未滿1年的;

5、不符合醫療保險政策規定的其他情形的。

(二)評估:對符合受理條件的醫藥機構,經辦機構要及時進行集中評估,一般不超過3個月,評估要公開透明,結果要公正合理,公示要及時準確。

(三)簽約:經公示無異議的,經辦機構根據評估結果,統籌考慮醫藥服務資源配置、服務能力和特色、醫療保險基金的支撐能力和信息系統建設以及參保人員就醫意向等因素,與醫藥機構平等溝通、協商談判。要根據“公平、公正、公開”的原則,鼓勵醫藥機構在質量、價格、費用等方面進行競爭,選擇服務質量好、價格合理、管理規范的醫藥機構簽訂服務協議。

(四)備案:市、縣市區經辦機構與醫藥機構簽訂的服務協議向同級人力資源社會保障行政部門備案。

第三章 定點醫藥機構管理

第九條 基本醫療保險定點醫藥機構實行服務協議管理。服務協議除應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容外,還要適應預算管理、付費方式改革、醫藥價格改革、醫保醫療行為監管、異地就醫結算等政策和管理要求,進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫用材料管理、監督檢查、醫保醫生管理、信息數據傳輸標準等內容,并根據醫保政策和管理的需要及時補充完善。服務協議文本由市經辦機構統一制定,各縣市區經辦機構根據需要可增加內容。

第十條 經辦機構與定點醫藥機構采取談判的方式簽訂服務協議,服務協議有效期一般為3年。

第十一條 定點醫藥機構需變更事項的,按下列規定執行:

(一)定點住院醫療機構變更法人、負責人、地址的需重新申請;變更法人、負責人的按變更的《醫療機構執業許可證》內容予以變更(非公立機構需重新申請);變更地址的需評估。

(二)定點門診醫療機構變更法人、負責人的需重新申請;變更地址的需評估。

(三)定點零售藥店連鎖店變更負責人的按《藥品經營許可證》內容予以變更;變更地址的需評估。單體定點零售藥店變更法人、負責人的需重新申請;變更地址的需評估。

第四章 監督檢查

第十二條 經辦機構和定點醫藥機構要嚴格遵循服務協議的約定,認真履行協議。對違反服務協議約定的,應當按照協議追究違約方責任。

第十三條 人力資源社會保障行政部門要根據《社會保險法》等相關法律法規的規定,著重加強事中、事后監管,通過調查、抽查等多種方式對經辦機構和協議管理的醫藥機構執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。對違法違規行為,應提出整改意見,依法作出行政處罰決定。涉及其他部門的,提請相關部門處理;涉嫌犯罪的,及時移交司法機關。

第十四條 各級人社行政、經辦機構要拓寬監督途徑、創新監督方式,通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監督員等方式,動員社會各界參與醫療保險監督,公開投訴電話,暢通舉報投訴渠道,及時發現問題并進行處理。對舉報人的獎勵按照《德州市社會保險基金監督舉報獎勵暫行辦法》(德人社〔2015〕76號)執行。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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