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萊蕪市城鎮職工基本醫療保險暫行規定

第一章 總 則
第一條 為保障城鎮職工的基本醫療需求,合理利用衛生資源,完善社會保障體系,根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)和《山東省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施方案》(魯政發〔1999〕94號),結合我市實際,制定本規定。
第二條 建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則:
(一)基本醫療保險的籌資與保障水平應與我市經濟和社會發展水平相適應;
(二)城鎮所有用人單位及其職工和退休人員都應參加基本醫療保險,實行屬地管理;
(三)基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;
(四)基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合,以收定支,收支平衡。
第三條 實施范圍和對象:
本市境內所有用人單位,包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、事業單位、機關、社會團體、民辦非企業單位(以下統稱用人單位)及其職工均應參加基本醫療保險。
退休人員和按國發〔1978〕104號文件規定辦理的退職人員(以下統稱退休人員)適用本方案。
鄉鎮企業及其從業人員逐步納入基本醫療保險。
城鎮個體經濟業主及其從業人員,暫不參加基本醫療保險。
第四條 市勞動和社會保障局負責全市城鎮職工基本醫療保險的行政管理和監督檢查工作。醫療保險經辦機構負責醫療保險基金的籌集、管理和支付工作。
第五條 衛生、藥品監督、財政、物價、審計、工商等有關部門應當按照各自的職責范圍,積極協助勞動保障部門做好醫療保險實施工作。
第六條 城鎮職工基本醫療保險實行市級統籌,分步實施。全市統一政策規定,各區暫分別運作。

第二章 基本醫療保險費征繳
第七條 用人單位以本單位在職職工上年度工資總額為基數,按6%的比例繳納;職工個人以本人上年度工資收入為基數,按2%的比例繳納,由用人單位從職工工資中代扣代繳(財政發工資的機關、事業單位,單位及個人繳納部分由財政代扣代繳)。退休人員個人不繳費。
新成立單位或外地調入職工,以當年首次核定的工資額計算繳費基數。
根據經濟發展和職工工資收入情況,經省勞動和社會保障廳、財政廳批準,用人單位和職工繳費率可作相應調整。
第八條 繳費基數低于上年度全市職工平均工資60%的,按60%繳納;高于300%的部分,不計算為繳費基數。
國有、集體企業下崗職工的醫療保險費(包括單位繳費和個人繳費),由企業再就業服務中心按上年度全市職工平均工資的60%為基數繳納。
第九條 用人單位應于每月10日前向醫療保險經辦機構繳納當月的基本醫療保險費,不得拖欠、拒繳。逾期不繳納的,依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規定,按日加收2‰滯納金,滯納金并入統籌基金。參保單位首次繳費時,應一次性繳納前3個月的基本醫療保險費。
第十條 基本醫療保險費的列支渠道:
(一)行政機關列“經常性支出”的“社會保障費”支出;
(二)事業單位列“事業支出”的“社會保障費”支出(專職從事經營活動的職工列“經營支出”);
(三)企業在職職工列支“應付福利費”,企業退休人員列支“勞動保險費”。
第十一條 用人單位分立、合并、終止及破產在清算財產時,應當按規定程序清償欠繳的基本醫療保險費。
第三章 基本醫療保險統籌基金和個人帳戶的建立與使用
第十二條 用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費形成基本醫療保險基金,由醫療保險經辦機構建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶。職工個人繳納的基本醫療保險費全額劃入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費按不同比例劃入個人帳戶:在職職工以本人繳費基數為計算基數,45歲以下的按1%劃入,45歲以上(含45歲)的按1.5%劃入。退休人員按本人上年度退休費總額的5%劃入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶后剩余部分,作為基本醫療保險統籌基金,由醫療保險經辦機構統一管理和支付。
第十三條 統籌基金和個人帳戶劃分各自的支付范圍,分別核算,不得相互透支擠占。統籌基金和個人帳戶的支付范圍劃分為:個人帳戶用于支付門診醫療費用和規定由個人負擔的其他醫療費用;統籌基金主要用于支付住院基本醫療費用、部分慢性疾病門診醫治費用。門診醫治的部分慢性疾病病種及統籌基金支付其費用辦法另行制定。
第十四條 統籌基金支付住院基本醫療費用設置起付標準和年度最高支付限額。年度內,第一次住院一、二、三級醫院的起付標準分別為500元、600元、700元;第二次住院的起付標準分別為300元、400元、500元;第三次以后住院不再設置起付標準。統籌基金支付住院基本醫療費用的年度最高限額為30000元。住院醫療費用在起付標準以上至5000元的部分,個人負擔20%;5000元以上至20000元的部分,個人負擔15%;20000元以上至30000元的部分,個人負擔10%。
退休人員在各數額段的自負比例為在職職工的一半,起付標準和最高支付限額與在職職工相同。
超過最高支付限額的醫療費用,可以由職工個人及所在單位繳費,建立大病醫療救助金制度,大病醫療救助金由醫療保險經辦機構單獨列帳管理,具體辦法另行制定;也可由企業補充醫療保險、商業醫療保險、社會救助等途徑解決。
隨著經濟發展和職工工資收入提高,統籌基金起付標準、最高支付限額和單位繳費劃入個人帳戶的比例可適時進行調整。
第十五條 在本市行政區域以外連續工作一年以上的職工及在本市行政區域以外居住的退休人員,其個人帳戶資金發給本人。發生住院醫療費用時,經醫療保險經辦機構審核確認后按第十四條規定報銷。
第十六條 職工轉診到外地醫院治療,須由經治醫療單位提出建議,并經醫療保險經辦機構批準。出差、探親期間或經批準轉外地醫院治療的醫療費用,需由統籌基金支付的,個人先負擔15%,再按規定比例支付。未經醫療保險經辦機構批準到外地醫院治療的醫療費用不予支付。
第十七條 因自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發生的醫療費用,由各級政府協調解決。
第十八條 下列情況不屬于基本醫療保險范圍,按有關規定處理:
(一)因工(公)負傷、職業病、女職工生育的醫療費用仍由原渠道解決;
(二)因公出國或赴港、澳、臺地區期間的醫療費用,由派出單位負責;
(三)因交通肇事、意外傷害及醫療事故發生的醫療費用,按國家有關規定處理;
(四)因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發生的醫療費用,由其自理(精神病患者發病期間除外);
(五)城鎮職工基本醫療保險制度有關規定以外的費用。
第四章 基本醫療保險基金的管理與監督


第十九條 基本醫療保險基金納入單獨的社會保障基金財政專戶,實行收支兩條線管理,專款專用。任何部門、單位或個人均不得擠占、截留和挪用,也不得用于平衡財政預算。
第二十條 個人帳戶的本金和利息歸個人所有,可以結轉使用和繼承。職工在本市范圍內調動工作,應辦理醫療保險轉移手續。職工調離本市時,個人帳戶金額隨同轉移(不能轉移的退還本人)。
基本醫療保險基金的銀行計息辦法,按國發〔1998〕44號文件規定執行。
第二十一條 勞動保障和財政部門對基本醫療保險基金應加強監督管理。
審計部門應定期對基本醫療保險基金收支情況進行審計。
第二十二條 各級應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的基本醫療保險基金監督組織,加強對基本醫療保險基金的社會監督。
第二十三條 用人單位應定期向職工公布基本醫療保險費的繳納情況。職工有權查詢、了解其個人帳戶資金情況,并對基本醫療保險基金籌集、使用、管理情況進行監督。
第五章 醫療服務管理


第二十四條 勞動保障行政主管部門會同衛生、財政等部門,依據國家、省制定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準,確定本市的實施標準和辦法。
第二十五條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。勞動保障行政主管部門會同衛生、財政、藥品監督管理等部門依據國家、省有關規定制定本市定點醫療機構(分門診定點和門診住院綜合定點)和定點藥店的資格審定辦法。醫療保險經辦機構根據方便就醫、兼顧需要、鼓勵競爭的原則,負責確定定點醫療機構和定點藥店。
職工可選擇2至3家定點醫療機構就醫,可在定點藥店購藥(需與醫療保險經辦機構結算的必須持定點醫療機構開具的復式處方購藥)。
參保人員對選定的定點醫療機構,可在1年后提出更改要求,由醫療保險經辦機構辦理變更手續。
第二十六條 醫療保險經辦機構應與定點醫療機構、定點藥店簽訂合同,明確雙方的責任、權利和義務,規范管理,確保醫療服務質量。對違反合同規定的,按合同規定追究違約責任。
第二十七條 理順醫療服務價格,嚴格藥品價格管理。在實行醫藥分開核算、分別管理、降低藥品收入占醫療總收入比重的基礎上,合理提高醫療技術勞務價格。降低大型設備檢查收費標準,經政府有關部門批準后執行。
第二十八條 定點醫療機構和定點藥店應加強內部管理,提高服務人員素質,提供優質服務。藥品監督管理部門應會同有關部門制定定點藥店購藥藥事事故處理辦法。
第二十九條 制定合理的醫療費用結算辦法,對定點醫療機構逐步實行定額預算管理。實行定額預算管理前,屬于統籌基金支付部分,應由定點醫療機構與醫療保險機構直接結算。
第三十條 基本醫療保險管理部門、基金監督組織和醫療保險經辦機構對定點醫療機構、定點藥店的診治過程、醫療費用、藥品用量及銷售等情況進行監督檢查時,定點單位和有關人員應積極配合,提供有關的檔案、病歷資料和數據等。
第六章 有關人員的醫療待遇


第三十一條 離休人員(含按勞人險〔1983〕3號文件規定退休的建國前老工人)、老紅軍的醫療待遇不變,醫療費用仍由原渠道解決,支付確有困難的,由同級人民政府幫助解決。其具體醫療管理辦法另行制定。
第三十二條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變,醫療費用按上一年實際支出醫療費用(剔除不合理因素開支)核定,按原資金渠道向醫療保險機構繳納(個人不繳納),醫療保險經辦機構單獨列帳管理,不足支付時由同級人民政府幫助解決。
第三十三條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上,享受醫療補助政策,具體補助辦法另行制定。
第三十四條 有條件的企業(含非財政撥款的事業單位)應建立企業補充醫療保險。企業補充醫療費占工資總額4%以內的部分,從職工福利費中列支。福利費不足列支的部分,經同級財政部門核準后列入成本。
第三十五條 對困難企業,經勞動保障部門批準,可實行大病(或住院)醫療保險,具體辦法另行制定。
第三十六條 在校大(中)專學生不參加基本醫療保險,醫療費用仍由原渠道解決,由學校管理。
職工供養直系親屬的醫療費仍按原辦法解決。
第七章 處 罰


第三十七條 用人單位和職工不按規定繳納基本醫療保險費的,由勞動保障行政部門責令限期改正,并依照國務院《社會保障費征繳暫行條例》給予處罰。
第三十八條 定點醫療機構、定點藥店及其工作人員違反本規定造成醫療保險基金浪費的,醫療保險經辦機構應向定點醫療機構、定點藥店追回不合理費用,并給予通報批評、限期整改;情節嚴重的,暫停或取消其定點資格。
單位、個人冒領醫療費或者醫務人員故意給冒名頂替者開處方、診治的,追回違法所得,并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第三十九條 挪用基本醫療保險基金或醫療保險管理部門和經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守,使基本醫療保險費流失的,依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》給予處罰;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第八章 附 則


第四十條 鼓勵有條件的職工參加商業醫療保險,對因病導致家庭生活困難的職工實行社會救助,逐步形成多層次的醫療社會保障體系。
第四十一條 本規定實施前拖欠職工的醫療費,一律由原單位、原渠道解決。
第四十二條 醫療保險經辦機構的事業經費及開辦醫療保險業務所需特殊設施的費用,由各級財政預算解決。
第四十三條 本規定由市勞動和社會保障局負責解釋,其相關具體管理辦法由市勞動和社會保障局會同有關部門制定。
第四十四條 本規定自二OOO年七月一日起施行。以往有關醫療管理的規定同本規定不一致的,以本規定為準。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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