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焦作市城鄉居民基本醫療保險 普通門診醫療待遇管理暫行辦法

根據焦作市人民政府《關于印發焦作市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)的通知》(焦政辦〔2016〕168號)規定,結合近年來焦作市基本醫療保險工作開展情況,為進一步保障城鄉居民基本醫療保險普通門診待遇,特制定我市城鄉居民普通門診醫療待遇管理辦法。

一、待遇標準

普通門診醫療待遇包括家庭賬戶(個人賬戶)和健康簽約服務費(含一般診療費)。家庭賬戶計入額度為個人繳費額的50%,2017年為75元;健康簽約服務費,按參保簽約人數,每人每年25元的標準,從統籌基金中支出。我市將按照省里有關規定,根據基金收支狀況,適時對家庭賬戶(個人賬戶)和健康簽約服務費計入額度進行調整。

二、使用范圍

家庭賬戶(個人賬戶)資金,主要用于支付參保居民在基層定點醫療機構(含社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、村衛生室)發生的普通門診醫療費用,也可用于定點醫療機構門診慢性病和住院醫療費的個人自付部分。家庭賬戶(個人賬戶)余額可結轉使用和繼承。轄區參保居民由所在基層定點醫療機構提供門診服務,學校參保學生原則上按照就近原則,選定基層定點醫療機構提供門診服務。

健康簽約服務費,主要用于簽約對象常見病、多發病和慢性病的日常健康管理,引導參保居民基層首診,促進雙向轉診,積極推進分級診療制度建設。

三、結算方式

家庭賬戶(個人賬戶)根據基層定點醫療機構費用發生情況按季度據實撥付。健康簽約服務費實行按人頭總額預算制,超支不補,節約全額獎勵。根據轄區參保簽約人數,按季度預撥付使用。簽約服務費實行分級使用,其中鄉鎮衛生院使用20%,村衛生室使用80%;社區衛生服務中心(指轄區內不覆蓋村衛生室的,覆蓋村衛生室的參照鄉鎮衛生院標準)使用100%。2017年,鄉鎮衛生院按每人每年5元標準包干使用,村衛生室按每人每年20元標準包干使用;社區衛生服務中心按每人每年25元標準包干使用,其中15元用于對全科醫生服務團隊簽約居民的常見病、多發病和慢性病的日常健康管理,10元用于全科醫生服務團隊的簽約服務管理。如有調整,按新的標準執行。

在年度終末,醫保經辦機構依據服務協議及考核辦法對基層定點醫療機構普通門診待遇進行年度清算。

四、監督管理

市人社、財政、審計、衛計委等行政部門按照各自職責,對城鄉居民醫保基金收支、管理情況實施監督管理,確保基金的安全、有效、合理使用。

本辦法自2017年1月1日起實施。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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