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許昌市城鎮居民基本醫療保險門診統籌暫行辦法

第一條 為進一步完善我市城鎮居民基本醫療保險制度,減輕參保居民的門診醫療費用負擔,逐步提高居民基本醫療保障水平,根據河南省人社廳、財政廳、衛生廳《關于開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌有關問題的意見》(豫人社醫療[2010]11號)精神及《許昌市人民政府關于印發許昌市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知》,結合我市實際,制定本暫行辦法。
第二條 城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)門診統籌應遵循以下原則:立足基本保障,從低水平起步,逐步減輕居民門診醫療費用負擔;實行社會共濟,通過基金統籌調劑使用,提高基金保障能力;主要依托社區衛生服務中心(站)等基層醫療衛生機構,方便群眾就醫,降低醫療成本。門診統籌支付水平要與本市經濟發展和醫療消費水平相適應,與本市居民醫保籌資水平相適應。
第三條 本辦法適用于在我市行政區域內參加居民醫保的人員。
第四條 居民醫保門診統籌所需費用,不再籌資,納入居民醫保基金列支項目,單獨列賬管理。實行門診統籌前的個人門診賬戶余額仍按原有關規定使用,自實行門診統籌后的醫保年度起,不再劃撥個人門診賬戶。
第五條 參保居民憑醫保卡和身份證(未成年人無身份證者憑醫保證或戶口本)在定點醫療機構門診就醫,定點醫療機構接診醫生要認真核實參保人員身份,及時錄入就醫信息。每次處方量口服藥不超過7天,中草藥不超過5劑,靜脈輸液不超過3天。
第六條 參保居民發生的符合居民醫保規定的下列門診費用,居民醫保門診統籌基金按規定給予支付:
(一) 符合基本醫療保險支付范圍的藥品;
(二) 門診注射費、輸液費。
第七條 參保居民在定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用(乙類藥品、特檢特治的自付部分及自費藥品、自費診療項目除外),起付標準以下的由個人支付,起付標準以上最高支付限額以下的,由居民醫保基金和參保居民個人按比例承擔。一個醫保年度內門診起付標準為50元,日最高支付限額為20元,門診統籌基金累計最高支付限額為130元,只限當年使用,不結轉到下年,門診統籌基金支付比例:一級定點醫療機構(含社區衛生服務機構)為30%;二級定點醫療機構為25%;三級定點醫療機構為20%。
第八條 參保居民在定點醫療機構所發生的門診醫療費用,屬個人負擔部分由個人與醫療機構直接結算,屬統籌基金支付部分由醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算。
第九條 定點醫療機構應按月將參保人員在本醫療機構發生的門診統籌醫療費用結算資料匯總后,報醫療保險經辦機構審核結算。
第十條 參加居民醫保的在校大學生應到本校指定的定點醫療機構門診就醫。醫療保險經辦機構按照參保學生每人每年40元的標準,從居民醫保基金中撥付給學校包干使用,當年有結余的,學校可結轉下年繼續使用。大學生門診費用支出超出全年定額包干費用總額的,超出部分由學校負責解決。大學生門診醫療統籌資金要按照有關規定嚴格管理、規范審核、單獨核算、專款專用,不得挪作他用。具體辦法由各大專院校根據《關于高校大學生參加城鎮居民基本醫療保險門診醫療費統籌的意見》(豫人社[2009]388號)規定另行制定。
第十一條 參保居民已享受門診規定病種醫療待遇的,不再享受該病種門診統籌待遇;在非定點醫療機構或統籌區外醫療機構就醫發生的門診醫療費用,居民醫保基金不予支付。
第十二條 在一個自然年度內居民醫保基金支付普通門診費用與住院、門診規定病種和生育住院的醫療費用合計金額,不超過年度最高支付限額。
第十三條 人社、財政、審計部門要加強對基金支出的監督指導,醫療保險經辦機構負責對普通門診定點醫療機構的日常監管,確保基金的安全運行。
第十四條 參保居民弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金或定點醫療機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守,造成基金損失的,由人力資源和社會保障部門追回所發生的費用,對參保人員暫停其醫療保險待遇;對定點醫療機構按醫療保險規定進行處理。凡構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第十五條 市人力資源和社會保障部門可根據我市經濟發展水平和居民醫保基金運行狀況,適時提出調整意見,報市人民政府批準后執行。
第十六條 本辦法由市人力資源和社會保障部門負責解釋。
第十七條 本辦法自2011年1月1日起施行。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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