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關于完善我市基本醫療保險目錄部分 項目支付標準參數的通知

各縣(區)醫保局、局各科室,各定點醫療機構:為進一步加強我市醫療保險智能審核工作,完善審核規則參數配置和項目內涵,嚴格執行基本醫療保險目錄項目有關支付政策,有效規范醫療服務行為,經與市人社信息中心等部門研究討論,決定將我市有關文件規定的特殊醫用材料
等部分項目醫保支付標準嵌入金保系統,配置支付參數。現就有關問題及要求通知如下:
一、明確醫保支付標準為落實國家、省、市有關文件精神,結合我市基本醫療保險基金的支撐能力,進一步明確我市有關文件規定的部分目錄項目限制標準為基本醫療保險支付標準。參保人員使用限定醫保支付標準的藥品、診療項目和醫用材料的,超出醫保支付標準部分的費用,納入超限額支付費用(自費),由患者自付;醫保支付標準內的費用、項目等級屬于甲類的全部納入醫保支付范圍,屬于乙類的自付15%后,納入醫保支付范圍,再按參保人員參加的險種中規定的報銷比例報銷。
二、完善系統參數及項目編碼配置
(一)設定支付參數。
在我市金保系統中,將根據項目編碼,按規定將部分基本醫療保險目錄項目設定醫保支付參數,各定點醫療機構對于已設定醫保支付參數的目錄項目,不再進行院內拆分,直接上傳單價、數量、費用總額,由金保系統在結算時自動拆分。
(二))加設項目編碼。
為滿足基本醫療保險智能審核的工作需求,對于部分診療項目加收費用、醫用材料加設二級項目編碼,各定點醫療機構按照收費標準對應新增的項目編碼(金保系統下載)。加設的二級項目編碼在市級平臺中轉換后,向省級平臺傳輸。
(三)增加費用明細字段。
由于系統將超出醫保支付范圍部分納入超限額支付費用,為使住院費用明細表述合理,便于參保人員查閱,金保系統中將增加“超出醫保支付范圍部分”字段,各定點醫療機構須根據接口要求,在院內住院費用明細表中做相應改造,并在打印住院費用明細清單中體現。
三、部分項目醫保支付標準與相關參數和編碼
(一)中藥小包裝、中藥配方顆粒。
根據《關于轉發〈關于基本醫療保險使用中醫藥有關問題的通知〉的通知》(攀醫保〔2013〕32號)文件規定,小包裝中藥飲片按50%甲類、
50%自費(丙類);中藥配方顆粒按40%甲類、60%自費(丙類)結算。在金保系統中,在同一中藥飲片項目編碼下,設定大包裝中藥飲片,規格為“克”,小包裝中藥飲片,規格為“袋”,系統識別后,將小包裝中藥飲片自付比例設定為0.5;中藥配方顆粒,系統設定自付比例設定為0.6。
(二)軟包裝基礎大輸液。
根據《關于將軟包裝基礎大輸液費用納入醫保基金支付范圍的通知》(攀人社發〔2015〕268號)文件規定,按《基礎大輸液軟包裝液體醫保最高支付標準表》(見附件1),設定軟包裝氯化鈉注射液、氯化鈉注射液和葡萄糖氯化鈉注射液執行醫保支付價格。
(三)住院診查費、護理費、床位費。
根據《關于城市公立醫院取消藥品加成調整部分醫療服務價格補償的通知》(攀發改價格〔2015〕45號)和《攀枝花市縣級公立醫院綜合改革試點工作實施意見》(攀辦發〔2013〕40號)文件規定,設定《城市公立醫院和縣級公立醫院住院診查費、護理費、床位費醫保統最高支付標準表》(見附件2),各定點醫療機構要根據醫院級別,嚴格按照物價項目內涵標準,準確對應醫保項目編碼,不得擅自抬高收費標準,物價允許可以加收的費用,對應加設的二級項目計費。非城市公立醫院仍按原標準執行相關規定。
(四)新增醫療康復項目。
根據《關于新增部分醫療康復項目納入基本醫療保障支付范圍醫保費用結算支付的通知》(攀醫保〔2016〕41號)文件規定,按《基本醫療保險部分醫療康復項目醫保支付次數表》(見附件3),設定部分醫療康復項目醫保當次住院支付次數。
(五)中醫診療項目。
根據《關于規范使用中醫診療項目并對部分項目實行醫保基金支付次數的通知》(攀醫保〔2014〕5號)文件規定,按《部分中醫診療項目醫保支付次數表》(見附件4),設定部分醫療康復項目醫保當次住院支付次數。
(六)特殊醫用材料。
根據《關于將部分特殊醫用材料納入城鎮基本醫療保險報銷范圍的通知》(攀人社發〔2015〕337號)文件規定,結合實際,將人工肝(限重癥肝炎及急性重度病人)、瓣膜成形環、一次性無創腦電電極(限全麻病人深度檢測)、無張力懸吊系統(限60歲及以上女性患者)、吻合器增加釘倉(一次住院醫保最多支付5個)等特殊醫用材料納入醫保限額支付范圍,并按《部分特殊醫用材料醫保最高支付標準表》(見附件5),設定部分特殊醫用材料醫保支付價格。
(七)經胃(腸)鏡特殊治療。
根據《關于修訂攀枝花市部分醫療服務價格(五)的通知》(攀發改價格〔2015〕48號)和《關于“經胃(腸)鏡特殊治療”醫療保險基金結算標
準的通知》(攀醫保〔2016〕23號)文件規定,將“經胃鏡特殊治療”和“經腸鏡特殊治療”的醫保基金結算標準,按《“經胃(腸)鏡特殊治療”醫保支付標準表》(見附件6),設定醫保支付價格。
(八)住院病員輸血費用。
根據《關于印發<城鎮基本醫療保險業務經辦工作中若干具體問題的處理意見>的通知》(攀醫保〔2009〕54號)文件規定,將參保住院病員在急
救、搶救下輸血(包括全血和成份血)的醫保支付標準,當次住院使用的總費用設定為2000元。
四、實行同城化標準
按照人力資源社會保障部和財政部《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》(人社部發〔2016〕120號)文件精神,為積極推進跨省異地就醫直接結算工作,確保我市跨省異地就醫同城化、一體化管理,省外參保人員在我市聯網醫院住院的,遵照上述同一標準執行。
五、工作要求
(一)高度重視,提高認識。
做好我市醫保支付標準的?系統設定是強化基本醫療保險基金支付,規范醫保智能審核工作,確保跨省異地就醫人員實現同城化管理的基礎性、先導性、安全性工作。各醫保經辦機構、各定點醫療機構要高度重視、提高認識,要明確任務,精心組織,切實按要求把
工作做細、做實。
(二)嚴格標準,抓好落實。
此次完善我市基本醫療保險目錄部分項目支付標準參數工作,時間緊,要求高,涉及定點醫療機構內部系統改造和對碼等工作,需定點醫療機構密切配合,抓好落實。各定點醫療機構要按照本通知要求和標準,并結合相關文件,正確理解通知和相關文件精神,按照項目內涵認真對碼,不得曲解政策規定,擅自調整支付價格以及串換項目;要及時組織力量,協調院內有關科室和HIS商配合做好適應性改造,務必于6月底前完成各項工作,確保7月1日上線運行。各醫保經辦機構要加強督促指導工作,督促轄區內定點醫療機構按照時間節點完成適應性改造和對碼工作,確保7月1日上線后參保人員正常辦理入院及出院結算。
(三)加強宣培,正確引導。
各醫保經辦機構、各定點醫療機構要加強宣傳,及時開展相關培訓,正確把握相關政策,嚴格執行本通知規定的各項支付標準。對于住院明細清單中的“超出醫保支付范圍部分”項目,要正確引導,向參保人員做好耐心細致的解釋工作;對試運行中在審



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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