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周口市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)

第一章 總 則

  第一條 為保障我市城鄉居民基本醫療需求,建立統一的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度,進一步健全全民醫保體系,根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)、《河南省人民政府辦公廳關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(豫政辦〔2016〕173號)和《河南省人民政府辦公廳關于印發河南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)的通知》(豫政辦〔2016〕194號)精神,結合我市實際,制定本辦法。

第二條 建立城鄉居民醫保制度的原則:

(一)籌資標準和保障水平與我市經濟社會發展水平及各方面的承受能力相適應;

(二)個人繳費和政府補貼相結合;

(三)基金以收定支、收支平衡、略有結余;

(四)各類醫療保障制度統籌兼顧、協調發展。

第三條 縣(市、區)政府、鄉鎮政府(街道辦事處)負責本行政區域內城鄉居民參保組織工作。人力資源社會保障部門主管城鄉居民醫保工作;財政部門負責城鄉居民醫保基金預算管理和財政專戶管理;衛生計生部門負責城鄉居民醫療服務工作;公安部門負責參保人員戶籍認定;民政部門負責享受參保補貼的最低生活保障對象、特困供養人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人以及符合規定的優撫對象等身份認定。發展改革、審計、教育等部門按照各自的工作職責,協助做好城鄉居民醫保工作。

各級醫療保險經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)按照本辦法負責城鄉居民醫保的經辦工作。

第四條 按照“統一標準、分縣運行、風險調劑”原則,城鄉居民醫保實行市級統籌。

統一標準即在全市范圍內統一籌資政策、待遇水平、經辦規程和信息系統。

分縣運行即以市本級(含市轄區,下同)、各縣(市)(含黃泛區農場,下同)為單位分別負責城鄉居民醫保相關工作。市醫保經辦機構負責全市城鄉居民醫保的組織實施工作,并具體負責市轄區內大中專院校在校生醫保經辦工作,市轄區(川匯區、市經濟開發區、市東新區、周口港口物流產業集聚區)醫保經辦機構按居民戶籍所在地負責本轄區內城鄉居民醫保經辦工作(參保繳費、醫療費用結算支付、就醫管理、定點醫療機構管理等)。

風險調劑即全市建立風險調劑金制度。風險調劑金從市本級、各縣(市)城鄉居民醫保基金中提取,規模保持在當年住院統籌基金總額的10%,用于市本級、各縣(市)之間的基金風險調劑。

第二章 覆蓋范圍

  第五條 統一覆蓋范圍。在我市行政區域內不屬于職工基本醫療保險覆蓋范圍的人員參加城鄉居民醫保。包括下列人員:

(一)農村居民;

(二)城鎮非從業居民;

(三)各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生以及職業高中、中專、技校學生(以下統稱大中專學生);

(四)國家和我省規定的其他人員。

第三章 資金籌集

  第六條 統一籌資政策。城鄉居民醫保費用的籌集實行個人繳費和政府補貼相結合。建立政府和個人合理分擔、可持續的籌資機制。

市人力資源社會保障部門、財政部門根據省人力資源社會保障部門、財政部門規定的最低個人繳費標準和財政補貼標準,結合我市實際,確定個人繳費標準。

第七條 鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織對個人繳費給予扶持或資助。

第八條 城鄉居民原則上按戶籍所在地、以家庭(不包括家庭成員中的大中專學生和參保職工)為單位參保繳費,大中專學生以學校為單位參保繳費。我市戶籍的城鄉居民居住地與戶籍所在地不一致的,可就近選擇參保登記機構登記繳費。

城鄉居民參保登記機構為城鄉居民所在鄉鎮(街道辦事處)人力資源社會保障服務所、城鄉居民醫保基層定點醫療機構(含社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、村衛生室)、大中專學校。

參保居民首次參保繳費時應提供戶口簿、身份證等相關證明材料(原件及復印件),參保登記機構應對上述證件進行審核,審核無誤后辦理參保繳費。

參保登記機構應按規定向參保居民出具收款收據等繳費憑證(加蓋公章),并將參保居民參保繳費信息及時錄入城鄉居民醫保信息系統。參保登記機構應制作《參保居民信息匯總表》,按規定上報到醫保經辦機構,并將所收參保居民醫保費按規定存入指定銀行賬戶。

嚴禁重復參保。新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫保合并后,對重復參保繳費信息應予合并或注銷。

參保居民死亡的,其家屬應在30日內持戶口簿、死亡證明原件及復印件、社會保障卡到參保登記機構辦理停保手續。

第九條 最低生活保障對象、特困供養人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人以及符合規定的優撫對象等所需個人繳費部分由政府給予補貼。具體辦法由市民政部門會同有關部門制定。

第十條 城鄉居民醫保費每年繳納1次,繳費時間原則上為每年的9月至12月,繳費次年享受城鄉居民醫保待遇。城鄉居民應按時足額繳納醫保費。

第十一條 城鄉居民醫保的保險年度為自然年度,即每年的1月1日至12月31日。

第四章 保障待遇

  第十二條 統一醫保待遇。城鄉居民醫保待遇包括普通門診醫療待遇、門診慢性病醫療待遇、重特大疾病醫療待遇、住院醫療待遇(包括生育醫療待遇、新生兒醫療待遇,下同)。

第十三條 普通門診醫療待遇。建立家庭賬戶(個人賬戶),主要用于支付參保居民在基層定點醫療機構發生的普通門診醫療費用,家庭賬戶(個人賬戶)計入額度不超過我市參保居民當年人均繳費額的60%。待條件具備后,家庭賬戶(個人賬戶)要逐步過渡到門診統籌。家庭賬戶(個人賬戶)管理辦法由市人力資源社會保障部門會同有關部門制定。

第十四條 門診慢性病醫療待遇。參照原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療相關政策,選擇部分需長期或終身在門診治療且醫療費用較高的疾病(或治療項目)納入門診慢性病管理范圍。門診慢性病不設起付標準,實行定點治療、限額管理。具體辦法由市人力資源社會保障部門制定。

第十五條 重特大疾病醫療待遇。重特大疾病是指臨床路徑明確、療效確切且費用比較昂貴的病種(或治療項目)。將原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療確定的病種(或治療項目)納入重特大疾病醫療保障范圍,實現病種統一、待遇統一、流程統一。具體待遇標準及管理辦法按照省有關政策規定執行。

第十六條 住院醫療待遇。參保居民在定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用,起付標準以下由個人支付;起付標準以上由住院統籌基金按比例支付,額度不超過住院統籌基金年度最高支付限額。

參保居民住院起付標準和報銷比例如下:

類別

醫院范圍

起付

標準(元)

報銷比例

鄉級

鄉鎮衛生院

(社區醫療機構)

200

200-800元70%

800元以上90%

縣級

二級或相當規模以下

(含二級)醫院

400

400-1500元63%

1500元以上83%

市級

二級或相當規模以下

(含二級)醫院

500

500-3000元55%

3000元以上75%

三級醫院

900

900-4000元53%

4000元以上72%

省級

二級或相當規模以下

(含二級)醫院

600

600-4000元53%

4000元以上72%

三級醫院

1500

1500-7000元50%

7000元以上68%

省外

1500

1500-7000元50%

7000元以上68%

14周歲以下(含14周歲)參保居民起付標準減半。其他參保居民年度內在縣級以上(含縣級)醫院第二次及以后住院,起付標準減半。惡性腫瘤放化療患者放化療期間只負擔一個起付標準。

年度住院統籌基金最高支付限額為15萬元。

隨著經濟社會發展和籌資水平、城鄉居民人均可支配收入變化,市人力資源社會保障部門會同有關部門根據省有關政策和要求,對市級以下(含市級)醫院的起付標準和報銷比例適時調整。

第十七條 生育醫療待遇。參加城鄉居民醫保且符合計劃生育政策的孕產婦住院分娩,住院醫療費實行定額支付。定額標準為:自然分娩600元,剖宮產1600元。實際住院費用低于定額標準的據實結算,超過定額標準的按定額標準支付。

第十八條 新生兒醫療待遇。新生兒隨參加基本醫療保險且按規定繳費的的父母自動獲取參保資格并享受出生當年城鄉居民醫保待遇(不需要繳費)。新生兒母或父參加城鄉居民醫保的,可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫學證明,以母或父身份(母或父只可選擇一方,先選擇母方,母方不具備條件的,方可選擇父方)享受出生當年城鄉居民醫保待遇。新生兒父母未參加城鄉居民醫保,但其母或父一方參加城鎮職工醫保的,按規定到新生兒戶籍地醫保經辦機構辦理參保手續(不需要繳費)后,享受出生當年城鄉居民醫保待遇。新生兒父母均未參加基本醫療保險或參加基本醫療保險均未按規定繳費的,按規定到新生兒戶籍地醫保經辦機構辦理參保手續并繳費后,享受出生當年城鄉居民醫保待遇。參保手續及繳費應在新生兒出生之日起90日內辦理,辦理時應提供新生兒出生醫學證明、新生兒戶口簿、父母身份證明、父母參保證明等原件及復印件。新生兒從出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇。

第十九條 參保居民在一個保險年度內發生的住院醫療費用,經城鄉居民醫保基金按規定支付后,個人累計負擔的合規醫療費用超過一定額度以上的部分,由城鄉居民大病保險、困難群眾大病補充保險資金按省有關政策規定支付。

第五章 保障范圍

  第二十條 統一醫保目錄。城鄉居民就醫執行河南省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍及支付標準(以下簡稱“三個目錄”)。

參保居民發生的屬于“三個目錄”范圍的醫療費用,由城鄉居民醫保基金按規定支付。

乙類藥品、乙類項目、一次性醫用材料、床位費等項目的具體支付標準,按照省、市有關政策規定執行。

第二十一條 下列醫療費用不納入城鄉居民醫保基金支付范圍:

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由城鄉居民醫保基金先行支付。城鄉居民醫保基金先行支付后,有權向第三人追償。

第六章 醫療服務管理

  第二十二條 統一定點管理。按照先納入、后統一的原則,將原城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構整體納入城鄉居民醫保定點范圍。城鄉居民醫保定點醫療機構和定點零售藥店實行協議管理。市人力資源社會保障部門要明確定點醫療機構和定點零售藥店評估規則和管理辦法,建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。各級醫保經辦機構負責與符合條件的醫療機構和零售藥店簽訂定點服務協議,明確雙方的責任、權利和義務。

定點醫療機構應真實、準確、完整地記錄參保居民診療、費用等信息,并優先使用“三個目錄”內項目,為參保居民提供合理、必要的醫療服務,按國家政策規定收費,采取措施控制醫療費用不合理增長,減輕參保居民個人負擔。

各級經辦機構應加強對定點醫療機構參保居民醫療費用的檢查和審核,按時足額與定點醫療機構結算醫療費用,對不符合規定的醫療費用應予拒付。

建立定點醫療機構服務質量保證金制度。醫保經辦機構與定點醫療機構結算應支付的醫療費用時,預留不超過5%的額度作為服務質量保證金。服務質量保證金根據定點醫療機構年度考核結果予以返還。定點醫療機構年度考核辦法由市醫保經辦機構制定。

第二十三條 全面開展異地就醫即時結算。統籌地區內異地就醫即時結算定點醫療機構由市級醫保經辦機構統一確定。統籌地區外異地就醫即時結算定點醫療機構由省級醫保經辦機構統一確定,實行分級管理。

建立異地就醫即時結算周轉金(即時結算預付資金)制度。即時結算周轉金(以下簡稱周轉金)主要用于各縣(市)參保居民在異地就醫即時結算定點醫療機構住院醫療費用即時結算。周轉金的具體管理使用辦法由市人力資源社會保障部門會同有關部門制定。

第二十四條 參保居民在具備即時結算條件的定點醫療機構就醫的,入院時應及時登錄城鄉居民醫保信息系統,出院后即時結算,所發生的醫療費用(含生育醫療費、新生兒住院醫療費),屬于城鄉居民醫保基金支付的,定點醫療機構先行墊付,再由醫保經辦機構按規定定期與定點醫療機構結算;應由個人支付的醫療費用,由本人與定點醫療機構結清。

暫不具備即時結算條件的,參保居民的醫療費用由本人先行墊付,出院后在規定時間內向參保地醫保經辦機構提交住院發票(收據聯原件、加蓋收費專用章)、費用總清單(加蓋收費專用章)、病歷復印件(加蓋病案管理專用章)、診斷證明(加蓋專用章)及出院證明(加蓋專用章)等必要的資料按規定報銷。同時,轉外就醫的應提供轉診轉院手續;急診住院的應提供急診住院手續;因生育住院的,應提供《居民生育登記服務證》、新生兒出生醫學證明原件及復印件等資料;新生兒住院的,應提供新生兒出生醫學證明、新生兒戶口簿原件及復印件等資料。提供資料真實、完整的,醫保經辦機構應在規定時間內審結。

第二十五條 積極推進付費方式改革。按照國家和我省規定,結合醫保基金預算管理,系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種支付方式相結合的復合支付方式改革。各級醫保經辦機構應在定點服務協議中明確付費方式,按規定結算醫療費用。付費方式改革辦法由市人力資源社會保障部門會同有關部門制定。

探索建立談判協商付費機制。通過醫保經辦機構與定點醫療機構談判協商,簽訂補充協議,促使醫療機構降低費用,減少醫保基金支出,降低參保人員負擔。

第二十六條 積極推進分級診療制度建設。參保居民應首先就近在基層定點醫療機構就醫,基層定點醫療機構不能確診或無條件治療的,應逐級轉診。轉診轉院到統籌地區外轉診轉院定點醫療機構的,應辦理轉診轉院手續,按規定享受醫保待遇。作為過渡性措施,對未按規定辦理轉診轉院手續(急診除外)的,按相應醫療機構級別報銷比例降低20%,但其就診醫療機構必須為當地醫保定點醫療機構且其醫療費用經參保地醫保經辦機構審核屬實、符合規定。轉診轉院管理按省、市有關政策規定執行。

參保居民在非定點醫療機構急診(急診是指危、急、重病人的緊急治療)住院的,應按規定向參保地醫保經辦機構備案,出院后到參保地醫保經辦機構按規定報銷。

推進城鄉居民健康簽約服務工作,將簽約對象常見病、多發病和慢性病納入醫保門診統籌管理,將簽約服務費按規定納入門診統籌基金支付范圍,引導城鄉居民基層首診,促進雙向轉診。

第二十七條 建立完善醫保醫師管理制度。逐步將醫保對定點醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。醫保醫師管理辦法由市人力資源社會保障部門會同有關部門制定。

第二十八條 跨年度住院的參保居民,應在當年12月31日結清醫療費用。次年仍繼續住院的,其上年符合規定的住院費用超過起付標準的,次年不再負擔起付標準費用;未超過起付標準的,上年負擔的起付標準費用計入次年累計計算。

第七章 基金管理

  第二十九條 統一基金管理。城鄉居民醫保基金執行國家和我省統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。

第三十條 城鄉居民醫保基金收入包括城鄉居民繳費收入、財政補貼收入、社會捐助資金收入、利息收入、其他收入等。

第三十一條 醫保經辦機構要設立城鄉居民醫保基金收入戶、支出戶,財政部門要設立財政專戶。城鄉居民醫保基金實行“收支兩條線”管理,獨立核算,專款專用,任何單位和個人不得擠占挪用。

市本級城鄉居民醫保基金由市醫保經辦機構實行統收統支、統一管理,市轄各區城鄉居民醫保基金支出應經市醫保經辦機構核準后撥付。市本級城鄉居民醫保基金結算管理辦法由市人力資源社會保障部門會同有關部門制定。

第三十二條 城鄉居民醫保基金按國家和我省規定的社保基金優惠利率計息。

第三十三條 城鄉居民醫保基金支出包括門診統籌基金支出(含家庭賬戶、個人賬戶,下同)和住院統籌基金支出。門診統籌基金支出主要用于參保居民普通門診醫療費用,住院統籌基金支出主要用于參保居民住院醫療費用、重特大疾病醫療費用和門診慢性病醫療費用。

第三十四條 原參加城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療建立個人賬戶或家庭賬戶的居民,其個人賬戶或家庭賬戶余額可以繼續使用。

第三十五條 強化基金管理,加強監督檢查。人力資源社會保障部門要建立基金收支運行情況信息公開制度。財政、審計部門要按照各自職責,對城鄉居民醫保基金的收支、管理情況實施監督。

第八章 信息系統

  第三十六條 市人力資源社會保障部門要依托全省城鄉居民醫保信息系統,實現基本醫療保險與大病保險、困難群眾大病補充保險以及醫療救助同步結算;建立完善市級異地就醫結算平臺,實現與省異地就醫結算平臺有效對接。

第三十七條 各縣(市)要根據全省城鄉居民醫保信息系統建設的要求,做好系統維護,實現市、縣級醫保經辦機構之間,醫保經辦機構與各經辦網點、定點醫療機構、金融機構和商業保險機構之間聯網對接,確保高效運行。

第三十八條 各級醫保經辦機構要使用城鄉居民醫保信息系統辦理參保登記、待遇支付、費用結算等經辦業務。

第三十九條 建立健全城鄉居民醫保監控系統,實現智能審核和實時監控。

第四十條 人力資源社會保障部門向參保居民發放社會保障卡,實現參保居民持卡就醫結算。

第四十一條 各級政府對城鄉居民醫保信息系統建設和維護給予必要的經費支持。

第九章 附 則

  第四十二條 本辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。今后,如遇國家或省政策調整,按新政策執行。

第四十三條 本辦法自2017年1月1日起施行,原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的相關規定同時廢止。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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