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荊州市職工基本醫療保險暫行辦法

第一章 總則

第一條 為進一步完善我市職工基本醫療保險制度,規范醫療保險管理,提升醫療保障服務水平,根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)和湖北省關于深化醫藥衛生體制改革的精神,結合我市實際,制定本辦法。

第二條 建立職工基本醫療保險制度的原則:

(一)職工基本醫療保險堅持低水平、保基本、共同分擔的原則,保障水平與本市經濟社會發展水平相適應;

(二)職工基本醫療保險遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則;

(三)職工基本醫療保險實行市級統籌和屬地管理。

第三條 市人力資源和社會保障部門(以下簡稱市人社部門)負責全市職工基本醫療保險管理工作。其主要職責:

(一)貫徹落實職工醫療保險的方針政策,制定本地職工醫療保險的具體規定和制度;

(二)編制職工醫療保險的發展規劃;

(三)對醫療保險經辦機構實施監督和管理;

(四)對定點醫療機構和零售藥店進行定點資格認定;

(五)負責監督、檢查醫療保險政策、制度的執行,會同有關部門對參保單位、參保人員、定點醫療機構和定點藥店及其工作人員違反職工醫療保險規定的行為進行處理;

(六)會同物價、衛生和計生、食品藥品監管等部門監督、檢查定點醫療機構和定點藥店的收費標準及醫療技術服務質量。

第四條 基本醫療保險經辦機構的主要職責:

(一)負責醫療保險基金的管理;

(二)負責參保單位或個人選擇定點醫療機構的確認;

(三)編制基本醫療保險基金的預決算;

(四)受理參保單位、參保人員有關醫療保險的查詢事宜;

(五)提出改進和完善醫療保險制度的建議和意見;

(六)負責定點醫療機構、定點零售藥店醫療保險服務協議的簽訂,并對其實施監督和管理。

第五條 ?基本醫療保險經辦機構的人員經費和經辦基本運行費用、管理費用,醫療保險實時監控系統經費,反欺詐經費,按照國家規定納入同級財政全額預算。

第六條 ?發展與改革、財政、衛生和計生、食品藥品監管、審計、物價、稅務等部門和工會組織應當在各自職責范圍內負責有關的職工基本醫療保險工作。

 

第二章 參保范圍

第七條 ?職工基本醫療保險的參保范圍:

(一)本市行政區域內的機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶(以下簡稱用人單位)及其職工;

(二)自愿參加基本醫療保險的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員、參加職工基本養老保險的人員及其他靈活就業人員(以下簡稱靈活就業人員);

(三)領取失業保險金期間的失業人員。

 

第三章? 基金籌集

第八條 ?職工應當參加職工基本醫療保險,由用人單位和個人共同繳納基本醫療保險費。靈活就業人員由個人按照規定繳納基本醫療保險費。

第九條 職工基本醫療保險基金的構成:

(一)用人單位和個人繳納的基本醫療保險費;

(二)基金的利息收入和增值收入;

(三)按規定收取的滯納金;

(四)財政補貼;

(五)社會捐助;

(六)法律、法規規定的其他收入。

第十條 ?用人單位和職工按下列規定繳納基本醫療保險費:

(一)用人單位按上年度本單位繳費工資基數的8%繳費,職工按上年度本人繳費工資基數的2%繳費。

(二)用人單位繳費工資基數為上年度本單位職工工資總額。職工工資總額按統計部門規定的統計口徑計算。單位職工平均工資高于本市上年度在崗職工平均工資300%的,以本市上年度在崗職工平均工資的300%作為繳費工資基數;單位職工平均工資低于本市上年度在崗職工平均工資的,以本市上年度在崗職工平均工資作為繳費工資基數;無法認定工資總額的用人單位,一般以本市上年度在崗職工月平均工資乘以在職職工人數作為單位繳費工資基數。

(三)職工個人繳費工資基數為上年度本人工資。職工個人工資高于本市上年度在崗職工平均工資300%的,以本市上年度在崗職工平均工資的300%作為繳費工資基數;低于本市上年度在崗職工平均工資的,一般以本市上年度在崗職工平均工資作為繳費工資基數。

第十一條 ?靈活就業人員參加職工基本醫療保險,以全市上年度在崗職工平均工資為基數,可選擇按用人單位和職工參保的費率之和(即10%,以下簡稱“10%”)或用人單位和職工參保的費率之和的二分之一(即5%,以下簡稱“5%”)的比例繳費,所需費用由本人承擔。

第十二條 ?領取失業保險金期間的失業人員參加職工基本醫療保險,由失業保險經辦機構辦理登記、繳費手續,以全市上年度在崗職工平均工資為基數,按10%的比例繳費,費用從失業保險基金中列支,個人不繳費。

第十三條 退休人員繳費按規定實行累計繳費年限制度。累計繳費年限由視同繳費年限和實際繳費年限構成。

參保人員達到法定退休年齡辦理退休時,同時具備下列兩個條件,退休后不再繳納基本醫療保險費,按規定享受相關待遇。

1、累計繳費實行最低繳費年限制度。參加職工基本醫療保險的累計繳費年限為男不低于30年、女不低于25年。

2、實際繳費實行最低繳費年限制度。從2001年我市建立職工基本醫療保險制度起不間斷繳費,直至達到法定退休年齡。2014年不低于13年(即156個月),2015年不低于14年(即168個月),以此類推,今后每順延1年增加實際繳費年限1年。

我市實行城鎮職工基本醫療保險制度前經人社部門認定的工齡作為職工基本醫療保險視同繳費年限。軍人在服役期間醫療保險政策按《軍人保險法》執行。

第十四條? 用人單位職工、參加職工基本醫療保險的靈活就業人員達到退休年齡時,未達到規定繳費年限的,可以選擇一次性繳納或者按年繳納,直至達到規定年限。補繳年限按退休當年規定的最低繳費年限標準執行。

第十五條 ??用人單位退休人員選擇一次性補繳醫保費的,繳費標準為以本市上年度在崗職工平均工資為基數,按10%的比例繳費;選擇按年繳納的,繳費標準以繳費當年統賬結合的基本醫療保險政策規定為準。

靈活就業人員選擇一次性繳納的,繳費標準為以本市上年度在崗職工平均工資為基數,自愿選擇5%或10%的比例繳費;選擇按年繳納的,繳費標準為繳費當年靈活就業人員醫療保險繳費標準。

第十六條 ?職工達到退休年齡,繳費年限未達到規定年限,因用人單位原因造成的,應繳費用由用人單位承擔;因本人原因造成的,應繳費用由本人承擔;用人單位主體消失的,應繳費用由本人承擔。

 

第四章? ?個人賬戶

第十七條? 個人賬戶由職工個人繳費和用人單位繳費劃入部分構成。職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶,用人單位繳納的基本醫療保險費按比例劃入個人賬戶。

第十八條 ?職工個人賬戶以本人繳費工資為基數,按3.5%的比例劃入,其中2%為個人繳費部分,1.5%為用人單位繳費劃入部分。

第十九條 ?靈活就業人員按5%比例繳費的不劃個人賬戶;按10%比例繳費的,以本市上年度在崗職工平均工資為基數,按3.5 %的比例劃入個人賬戶。

第二十條? 失業人員在領取失業保險金期間,以本市上年度在崗職工平均工資為基數,按3.5%的比例劃入個人賬戶。

第二十一條? 參加職工基本醫療保險年限達到規定繳費年限的退休人員,個人賬戶按以下標準劃入:

(一)累計參保年限內一直以統賬結合方式參加職工基本醫療保險的退休人員,個人賬戶以上年度本人退休費或養老金為基數,按4.2%的比例劃入;

(二)累計參保年限內一直以單建統籌方式參加職工基本醫療保險(即住院醫療保險)的退休人員,不劃個人賬戶;

(三)累計參保年限內既以統賬結合方式參加職工基本醫療保險,又以單建統籌方式參加職工基本醫療保險的退休人員,個人賬戶以上年度本人退休費或養老金為基數,按4.2%的比例乘以參加統賬結合的職工醫療保險年限占規定的最低實際繳費年限的比值劃入(比值不超過1)。

第二十二條 ?對已認定不繳費的退休人員實行醫療保險年度資格審查制度。未按規定參加醫療保險年度資格審查的,暫停其享受醫療保險待遇。

第二十三條 ?建立無個人賬戶退休人員普通門診統籌制度。達到規定的累計繳費年限但未建立個人賬戶的退休人員,可按規定享受基本醫療保險普通門診統籌待遇。

第二十四條? 用人單位欠繳醫療保險費期間,職工個人賬戶暫停劃入。用人單位補繳后,按規定劃入。用人單位因欠繳醫療保險費被暫停醫療待遇期間,職工發生的住院基本醫療費用由用人單位按規定標準支付。

第二十五條? 參保人員跨統籌地區流動就業時,按規定辦理職工基本醫療保險關系轉移接續,個人賬戶資金可以隨職工基本醫療保險關系一同轉移,也可由本人向醫保經辦機構申請辦理個人賬戶支取手續。繳費年限按規定累計計算,重復參保期間的繳費年限不重復計算。

第二十六條? 基本醫療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關規定執行。

第二十七條? 個人賬戶的本金和利息歸個人所有,可以結轉使用和依法繼承。個人賬戶的使用范圍按國家、省有關規定執行。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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