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鄂州市城鄉居民大病保險工作實施方案(試行)

根據國家發改委等六部委《關于開展城鄉居民醫保大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)和《省人民政府辦公廳關于印發湖北省城鄉居民大病保險工作實施方案(試行)的通知》(鄂政辦發〔2013〕6號)等文件精神,為切實做好全市城鄉居民大病保險工作,進一步完善城鄉居民醫療保障制度,健全多層次醫療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平,結合我市實際,制定本實施方案。
一、指導思想和基本原則
按照我市深化醫藥衛生體制改革的總體部署,堅持”以人為本、統籌安排,政府主導、專業運作,責任共擔、持續發展,城鄉一體、統一經辦”的原則,探索減輕人民群眾大病醫療費用負擔的有效辦法,支持商業保險機構發揮專業優勢,承辦大病保險,建立覆蓋全市的大病保險制度,進一步推進和完善我市城鄉醫保一體化制度建設,構建多層次醫療保障體系和穩健運行的長效機制。
二、籌資標準
2013年度,我市城鄉居民大病保險采取分檔籌資的辦法,一檔籌資標準(測算表附后)初步確定為15元/人(以招標金額為準);二檔籌資標準(測算表附后)初步確定為29元/人(以招標金額為準)。
三、資金來源
城鄉居民大病醫保資金,統一從城鄉居民醫保基金中支出,按醫保經辦機構與中標商業保險公司簽訂的合作協議,分期撥付給承辦商業保險機構。
四、保障對象
大病保險保障對象為全市城鄉居民醫保參保人;超過規定繳費時限出生的新生兒,在出生當年,隨參保父母獲取參保資格,享受大病保險待遇。
五、保障范圍
大病保險的保障范圍與城鄉居民醫保相銜接,城鄉居民因患大病住院發生的高額合規醫療費用,經醫保經辦機構按政策規定報銷后,繳費年度內個人自付額度超過大病保險起付線標準的部分納入城鄉居民大病保險報銷范圍。合規醫療費用以省醫改辦、省人社廳、省衛生廳下發的文件為準。
因下列情形之一所發生的個人自付和自費醫療費用,大病醫療保險基金不予支付:
1、除省人社廳、省衛生廳專門規定的門診特殊慢性病之外的門診(含門診大病、慢性病等)和急診費用;
2、未經醫療保險經辦機構批準,在非定點醫療機構住院;
3、生育、計劃生育及因工(公)負傷類的醫療費用;
4、在零售藥店購藥;
5、使用超出《中華人民共和國藥典》范圍以外及藥典內非合規的藥品;
6、各類器官、組織移植的器官源及組織源;
7、人工器官和體內置放材料,超過基本醫療保險限量限價規定;
8、新型昂貴的特殊檢查,如:PET-CT、各類膠囊鏡檢查等;
9、超過國家、省市物價部門規定對醫療保險標準收費價格;
10、對突發性疾病流行、自然災害(國家出臺文件規定的,按規定執行)及安全生產事故等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救。
六、保障水平
城鄉居民醫保參保人在一個保險年度內的累計合規住院費用,經報銷后個人自付額度超過起付線標準(8000元)以上的費用,由大病保險基金分段予以報銷。報銷比例分別為:城鄉居民醫保一檔8000-30000元(含30000元,下同)報銷50%,30000-50000元報銷60%,50000以上的報銷70%;城鄉居民醫保二檔8000-30000元(含30000元,下同)報銷52%,30000-50000元報銷62%,50000以上的報銷72%。
在基本醫療保險和大病保險報銷的基礎上,由民政部門對符合條件的貧困患者按規定給予救助。
七、承辦方式
(一)采取向商業保險機構購買城鄉居民大病保險的方式。發改委(醫改辦)、人力資源和社會保障、衛生、財政等部門制定大病保險的籌資標準、起付線、報銷范圍、報銷比例,以及就醫、結算管理等基本政策要求。具體招標工作由市人力資源和社會保障局委托市政府采購中心,從國家保監會確定的具有承辦資質的商業保險公司中,公開招標選擇一家商業保險公司承辦此項業務,報市政府審定后,由市醫保經辦機構與中標的商業保險機構簽訂具體的保險合同并組織實施。
(二)嚴格商業保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件:(1)符合保監會規定的經營健康保險的必備條件;(2)在中國境內經營健康保險專項業務5年以上;(3)具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力,并提供業務、財務、信息技術等支持;(4)配備一定數量具有醫學等專業背景的專職工作人員;(5)能夠實現大病保險業務單獨核算。
(三)規范城鄉居民大病保險招標投標與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招標機制,規范招標程序。招標主要包括人均保費、具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。商業保險機構要依法投標。保險合同中,明確雙方的責任、權利和義務,合作期限原則不低于3年。因違反合同約定,或發生其他嚴重損害參保人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。
(四)城鄉居民大病保險工作以收支平衡、保本微利為原則,中標商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行分檔核算、統一結算、專賬管理。通過測算商業保險機構經辦成本,合理控制商業保險機構盈利率,盈利率最高不得超過總籌資金額的5%(含人工經營成本,具體以招標為準),超過合同盈利率以上的部分全部返還財政醫保基金專戶或作為下年度二次投保的保費。城鄉居民大病保險基金出現虧損時,虧損率在總籌資金額的3%以內的(含3%),虧損部分由商業保險公司承擔;虧損率在總籌資金額的3%以上的虧損部分,由商業保險公司與醫保經辦機構分別各承擔50%。醫保經辦機構承擔的虧損部分先通過歷年結余的大病保險結余資金補償,不足的由城鄉居民醫保統籌基金補償。
(五)開展城鄉居民大病保險業務后,向參保人員提供的服務項目有所增加、服務范圍有所拓展,為了保證服務優質、高效、便捷,根據”統一聘用、集中管理、便民利民”的原則,商業保險機構應派駐一定數量的醫學等專業背景的專職工作人員到醫保經辦機構從事大病保險的稽核、結算等工作。
八、結算辦法
城鄉居民醫保大病保險費用結算由醫保經辦機構為參保患者提供”一站式”服務,符合條件的城鄉居民醫保住院患者的基本醫療保險報銷和大病報銷業務全部在醫保經辦機構或定點醫療機構服務窗口一次性完成,市內住院100%在定點醫院即時結賬;市外住院自付費用超過大病保險起付線標準的,實現聯網的即時結算;未聯網的,患者攜帶相關資料回市醫保經辦機構報銷。所有大病報銷均在醫保經辦機構結算終端與基本醫療保險同步給付,再由商業保險機構向市醫保經辦機構統一補償,商業保險機構從受理之日起,在雙方協議中約定的有效工作日內辦理結報。
九、監督管理
(一)加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。各相關部門要各負其責,配合協同,切實保障參保人權益。市醫改領導小組辦公室要發揮統籌協調作用,做好跟蹤分析、監測評價、監督考核等工作。人力資源和社會保障部門作為城鄉居民醫療保險主管部門,做好基本醫保與大病保險的銜接,通過日常抽查、復核、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查,督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平,提供基本醫保報銷信息,維護參保人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時處理。衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。民政部門要做好大病保險后的醫療救助工作。財政部門對利用基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法,加強基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。保險監管部門做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管,加強償付能力和市場行為監管,對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。
(二)強化對醫療機構和醫療費用的管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監督管理,防控不合理醫療行為和費用,保障醫療服務質量。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用,與人力資源和社會保障、衛生部門密切配合,協同推進支付方式改革,規范醫療行為,控制醫療費用。
(三)建立信息公開、社會多方參與的監管制度。將與商業保險機構簽訂協議的情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監督。
本實施方案自2013年1月1日起生效。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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