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荊門市基本醫療保險實施辦法

第一章 總則

第一條 為建立統一的基本醫療保險制度,實現人人公平享有基本醫療保險權益,根據《中華人民共和國社會保險法》和《省人民政府關于城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(鄂政發〔2017〕9號)有關要求,結合我市實際,制定本辦法。

第二條 基本醫療保險(以下簡稱基本醫保)制度包括職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)和城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)。

基本醫保制度堅持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的原則,醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應;堅持發揮醫保付費杠桿作用,推動“三醫”聯動,促進健康荊門建設。

第三條 職工醫保參保對象為本市行政區域內的用人單位及其職工(包括在職職工、退休人員)。無雇工的個體工商戶、靈活就業人員自愿參加職工醫保。

城鄉居民醫保參保對象為本市行政區域內長期居住且不屬于職工醫保參保范圍的其他人員,不受戶籍限制。

第四條 基本醫保實行市級統籌、分級管理。市人民政府負責制定基本醫保政策,指導和監督各地、各部門落實基本醫保制度。縣(市、區)人民政府(管委會)負責本地區基本醫保基金籌集、使用和管理,組織實施本地區基本醫保工作。鄉鎮(街道)負責轄區內基本醫保相關服務工作。

人社部門負責開展基本醫保工作,會同有關部門制定、調整基本醫保基金籌集、支付標準,制定經辦服務規程及相關配套辦法;

民政部門負責落實特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員等困難群體參保個人繳費資助政策,做好醫療救助工作;

財政部門負責完善基金財務管理制度和會計制度,落實財政補助政策,會同相關部門做好基金監管工作;

衛計部門負責做好醫療行為監管工作,定期對醫療機構控費控藥進行考核,推進“互聯網﹢分級診療”,落實嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女參保個人繳費資助政策,做好疾病應急救助工作;

地稅部門負責做好基本醫保繳費征收工作;

扶貧辦負責認定精準扶貧建檔立卡貧困人口身份,落實其參保個人繳費資助政策,向同級醫保經辦機構、民政醫療救助經辦機構提供精準扶貧建檔立卡貧困人口的動態變化基礎信息;

殘聯負責落實喪失勞動能力的殘疾人參保個人繳費資助政策;

編辦、發改、教育、公安、審計、物價、食品藥品監管等部門及保險行業協會按照各自職責,協同做好基本醫保管理工作。

醫保經辦機構負責轄區內基本醫保業務經辦管理。

第二章 醫保基金

第五條 建立市、縣(市、區)兩級職工醫保基金和城鄉居民醫保基金(以下統稱基本醫保基金),納入社會保障基金財政專戶,實行收支兩條線管理,遵循以收定支、收支平衡、略有結余的使用原則。職工醫保基金和城鄉居民醫保基金不得相互擠占挪用。建立健全風險預警機制,防范基金風險,提高使用效率,確保基金歷年累計結余控制在6-12個月平均支付水平。基金收支、運行信息應當向社會公開。

第六條 基本醫保基金由下列各項構成:

(一)用人單位和參保人員繳納的基本醫保費;

(二)政府補助資金;

(三)社會捐助資金;

(四)基本醫保基金利息收入;

(五)依法納入基本醫保基金的其他資金。

第七條 建立基本醫保風險儲備金,按當年基本醫保基金收入的3%-10%提取,主要用于突發流行性疾病、重大自然災害和基金出現赤字的支出。風險儲備金總額達到當年基金收入總額的50%后,不再提取。

第三章 參保繳費

第八條 職工醫保籌資標準,以用人單位上年度職工工資總額為基數,按10%的比例確定,所需費用由用人單位和職工共同承擔。其中,用人單位承擔8%、職工承擔2%。

無雇工的個體工商戶、靈活就業人員參加職工醫保,以不低于上年度全市在崗職工平均工資60%為基數,按10%或5%的比例確定籌資標準,所需費用由個人承擔。其中,按5%的比例繳費的人員,不享受本辦法第十四條所規定的門診個人賬戶待遇。

(一)用人單位及其職工應繳基本醫保費,經社保經辦機構核定后,由地稅部門按月、季或年征收,其中,職工個人承擔部分由用人單位從其工資中代扣代繳。無雇工的個體工商戶、靈活就業人員參加職工醫保,其應繳基本醫保費,經社保經辦機構核定后,由地稅部門按年征收。

(二)職工醫保參保人員達到退休年齡且累計繳費年限男滿30年、女滿25年并在本市實際繳費滿10年以上的,經本人申請可不再繳費,從受理當月起按規定享受基本醫保待遇;未達到規定繳費年限的,應當繼續繳費至規定年限。累計繳費年限和在本市實際繳費年限,根據國家、省相關規定適時調整。

本市建立基本醫保制度以前符合國家規定的工齡和異地參加職工醫保的繳費年限,視同繳費年限。原基本醫保第三、四檔繳費年限計算為職工醫保實際繳費年限。

第九條 城鄉居民醫保籌資標準,以上年度全市居民人均可支配收入為基數,按3%左右的比例確定,所需費用按照個人繳納和財政補助相結合的方式籌集。具體籌資額度經市人民政府批準后,由市人社部門定期向社會公布。

(一)個人繳納部分,經社保經辦機構核定后,由地稅部門按年征收。每年9月至次年2月為下一年度城鄉居民醫保集中參保繳費期。

1.城鄉居民以家庭為單位參保繳費,由所在村(社區)代收代繳。在校學生、在園(所)幼兒由所在學校(園、所)代收代繳。

2.最低生活保障家庭成員、特困供養人員和孤兒由民政部門給予全額資助;精準扶貧建檔立卡貧困人口、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女由財政部門給予全額資助。

3.新生兒父母任意一方參加本市基本醫保并按規定繳費的,新生兒可在父母任意一方參保地辦理參保手續,免繳當年參保費用,次年以新生兒本人身份參保繳費。

(二)財政補助部分,由中央、省和縣(市、區)三級財政分擔。具體補助標準和分擔比例執行國家、省統一規定。

第十條 建立多層次醫療保障體系。

(一)建立大額醫療費用補助資金。其中,職工按每人每月15元籌集,與基本醫保費同步征收,所需費用由用人單位承擔,無用人單位的由個人承擔;城鄉居民按上年度城鄉居民醫保人均籌資標準的6%籌集,所需費用從城鄉居民醫保基金中劃撥,個人不繳費。

(二)建立職工補充醫療保險資金,對參保職工個人負擔的醫療費用給予適當補助。其籌資標準控制在用人單位職工工資總額4%以內,由醫保經辦機構單獨建賬管理,用人單位集中使用,不得劃入醫保門診個人賬戶。其中,屬于國家公務員和參照公務員管理的參保人員,按有關規定享受國家公務員醫療補助。

(三)鼓勵有條件的地方探索建立城鄉居民補充醫療保險資金,按上年度全市居民人均可支配收入的0.3%籌資,單獨建賬管理,對參保城鄉居民個人負擔的醫療費用給予適當補助。

第十一條 基本醫保參保繳費工作納入當地政府政績目標考核內容。

建立人社、地稅、財政三方對賬機制,定期核對征繳金額和入庫資金,確保賬賬相符、賬實相符。

在集中繳費時段,地稅部門應當在市、縣(市、區)人社服務大廳和各鄉鎮(街道)人社服務中心設立專門服務窗口,至少安排1名工作人員辦理參保、繳費業務,也可委托相關單位、人員受理參保、繳費等工作。

第四章 醫保待遇

第十二條 參保人員按規定享受住院醫療、門診醫療、大額醫療和生育醫療補助等待遇。

第十三條 住院醫療待遇。參保人員在定點醫療機構發生的屬于基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準目錄(以下簡稱“三個目錄”)范圍內的住院醫療費用,超過住院起付標準以上的部分,由基本醫保基金按比例支付。

(一)住院起付標準。一級及以下醫療機構200元,二級及縣(市)所屬三級醫療機構600元,其他三級及以上醫療機構1000元。市人社部門根據經濟社會發展水平和基金運行情況,適時調整住院起付標準。

1.14周歲以下的參保人員住院起付標準相應降低50%。

2.參保人員因病情需要在本市定點醫療機構之間雙向轉診,或同一定點醫療機構的住院和門診互轉時,不得重復計算起付標準。向上轉診或門診轉住院的,按上級醫療機構或者住院起付標準補齊差額;向下轉診或住院轉門診的,不再另設起付標準。參保人員轉診時,須由定點醫療機構為其辦理轉診手續,未按規定辦理轉診手續的,起付標準仍按原標準執行。

(二)基金支付比例。

1.甲類項目費用,職工醫保基金支付比例為:一級及以下醫療機構95%,二級及縣(市)所屬三級醫療機構90%,其他三級及以上醫療機構85%;城鄉居民醫保基金支付比例為:一級及以下醫療機構85%,二級及縣(市)所屬三級醫療機構70%,其他三級及以上醫療機構65%。

2.乙類項目費用,由參保人員個人先自付5%,再按甲類規定比例支付。

3.一次性醫用材料和人工器官以終端單價為標準,1萬元以內(含)的由參保人員個人先自付5%,3萬元以內(含)的由參保人員個人先自付10%,3萬元以上的由參保人員個人先自付20%,再按甲類規定比例支付。

4.定點醫療機構自制中藥制劑和針灸、治療推拿等中醫非藥物治療技術,所需費用按規定納入基金支付范圍,支付比例提高5-10個百分點。具體支付項目和支付標準由市人社部門另行制定。

(三)異地就醫。因疾病需要轉市外就醫、長期異地居住(工作)和在市外突發疾病需就近就醫的參保人員,按規定辦理異地就醫備案手續后發生的醫療費用,比照本市三級醫療機構的起付標準和支付比例計算待遇,按省內降低10%、省外降低15%支付;未按規定辦理異地就醫備案手續的,降低50%支付,其中,在非醫保定點醫療機構就醫的,醫保基金不予支付。

(四)單病種和日間手術病種。按臨床路徑實行限費管理的單病種和日間手術病種,屬于“三個目錄”范圍內的醫療費用,全部按甲類規定比例支付。其中,日間手術病種不設住院起付標準。

(五)意外傷害就醫。參保人員因意外傷害發生的醫療費用,設立基本醫保基金年度累計最高支付限額,其中,職工醫保限額為5萬元,城鄉居民醫保限額為3萬元,超過限額以上的部分,不納入大額醫療支付范圍。

第十四條 門診醫療待遇。門診醫療待遇項目包括門診個人賬戶、普通門診、特殊慢性病門診、家庭病床和家庭醫生簽約服務。

(一)門診個人賬戶。職工醫保參保人員可享受門診個人賬戶待遇,按用人單位和個人繳納基本醫保費總額的30%配置門診個人賬戶,其達到退休年齡且符合不再繳費條件后,按每人每月100元的標準配置門診個人賬戶。

門診個人賬戶用于支付參保人員藥店購藥和門診、住院醫療個人承擔的費用,繳納基本醫保費和長期護理保險費。參保人員醫保關系轉移時,其個人賬戶結余額隨同轉移,也可提取現金。

(二)普通門診。

1.職工醫保。職工醫保參保人員在二級及以下門診定點醫療機構發生的屬于“三個目錄”范圍內的門診醫療費用,超過門診起付標準以上的部分,由職工醫保基金按照住院相關規定支付。其中,門診起付標準比照同級醫療機構住院起付標準的50%確定,不設職工醫保基金最高支付限額。

2.城鄉居民醫保。城鄉居民醫保參保人員在一級及以下門診定點醫療機構發生的屬于“三個目錄”范圍內的門診醫療費用,不設門診起付標準,由城鄉居民醫保基金按50%的比例支付,單日支付限額為20元。其按規定轉診至二級定點醫療機構門診就醫時,發生的屬于“三個目錄”范圍內的門診醫療費用,由城鄉居民醫保基金按照住院相關規定支付,其中,門診起付標準比照二級醫療機構住院起付標準的50%確定。

城鄉居民醫保基金年度累計最高支付限額為1300元,其中,在一級及以下定點醫療機構年度累計支付不超過300元。

3.參保人員在實施基本藥物制度的一級及以下定點醫療機構門診就醫發生的一般診療費,按規定納入基本醫保基金支付范圍。

(三)特殊慢性病門診。特殊慢性病參保患者發生的屬于“三個目錄”范圍內的門診醫療費用,不設門診起付標準,由基本醫保基金按照談判定價、限額或據實報銷等方式支付。納入特殊慢性病門診管理的病種和準入標準,由市人社部門根據本市疾病譜變化情況,定期向社會公布。

1. 慢性腎功能衰竭透析。門診血液透析治療包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過及血液灌流,其所需費用由醫保經辦機構與定點醫療機構通過競價談判確定,由基本醫保基金和參保患者按比例分擔。

腹膜透析和結腸透析所需費用,實行限額管理,限額以內的費用,由基本醫保基金按職工醫保90%、城鄉居民醫保75%的比例支付。

2. 惡性腫瘤門診放化療。惡性腫瘤門診放化療所需藥品及診療費用,由基本醫保基金按職工醫保90%、城鄉居民醫保75%的比例支付,其中,轉本市外門診放化療的,基本醫保基金支付比例降低10個百分點。轉入康復期使用腫瘤輔助藥品治療的費用,實行限額管理,限額以內的費用,由基本醫保基金按職工醫保90%、城鄉居民醫保65%的比例支付。

3. 器官移植術后抗排異治療。器官移植術后抗排異治療所需藥品及相關檢查費用,按術后年度確定不同定額,由基本醫保基金按職工醫保90%、城鄉居民醫保75%的比例支付。

4. 其他需長期服藥治療的特殊慢性病所需藥品費用,實行限額管理,限額以內的費用,由基本醫保基金按職工醫保90%、城鄉居民醫保65%比例支付。

以上特殊慢性病門診治療所需費用中涉及的分擔比例、限額標準、定額標準等,由市人社部門根據本市經濟發展和醫療消費水平合理確定并向社會公布。探索將特殊慢性病門診納入普通門診統一管理。

(四)家庭病床。中風癱瘓康復期、惡性腫瘤晚期或骨折牽引需臥床治療的參保患者,可申請設立家庭病床,所需費用按90天為一個結算周期。結算周期內發生的屬于“三個目錄”范圍內的醫療費用,超過200元以上的部分,由基本醫保基金按職工醫保90%、城鄉居民醫保75%比例支付,支付限額為1800元。

參保人員享受家庭病床待遇期間,停止特殊慢性病門診待遇。長期臥床且符合享受長期護理保險待遇的,執行長期護理保險相關規定。

(五)家庭醫生簽約服務。鼓勵參保人員與家庭醫生簽定服務協議,將簽約參保人員普通門診平均消費金額和特殊慢性病門診定額,按人頭打包給簽約服務團隊,并將簽約服務費用納入基本醫保基金支付范圍。

第十五條 大額醫療待遇。參保人員發生的屬于“三個目錄”范圍內的醫療費用,經基本醫保按規定支付后,年度內個人累計負擔超過上年度全市居民人均可支配收入60%以上的部分,由大額醫療費用補助資金按職工醫保80%、城鄉居民醫保65%的比例支付。

基本醫保起付標準,乙類項目、一次性醫用材料和人工器官個人先自付的醫療費用,異地就醫降低部分的醫療費用,不納入大額醫療補助資金支付范圍。

第十六條 生育醫療補助待遇。職工應當參加生育保險,由用人單位按照國家規定繳納生育保險費,職工不繳納生育保險費,享受生育保險有關待遇。其他女性參保人員住院分娩發生的符合生育政策規定的費用,由基本醫保基金按900元/人的標準定額補助。市人社部門根據社會經濟發展水平和基金運行情況,適時調整生育醫療補助標準。

第十七條 設立基本醫保待遇享受等待期。具體為:

(一)新生兒自出生之日起享受基本醫保待遇;新入學學生自參保繳費次日起享受基本醫保待遇;其他首次參保人員從繳費之月起滿6個月后享受基本醫保待遇。

(二)用人單位及參保人員未按規定及時足額繳納基本醫保費的,從欠費次月起視為停保,停保期間不享受基本醫保待遇。停保6個月以內(含)的,從續保繳費次日起享受基本醫保待遇;停保6個月以上的,從續保繳費之月起6個月后享受基本醫保待遇。

(三)參保人員跨地區轉移醫保關系時,接續時間超過6個月以上(不含)的,從接續繳費之月起滿6個月后享受基本醫保待遇。

(四)參保人員跨制度轉移醫保關系時,從職工醫保向城鄉居民醫保轉移的,自接續繳費之月起享受城鄉居民醫保待遇。從城鄉居民醫保向職工醫保轉移的,自接續繳費之月起滿6個月后享受職工醫保待遇。

第十八條 參加城鄉居民醫保的精準扶貧建檔立卡貧困人口,按照國家、省和市醫療保障精準扶貧政策,享受基本醫保、大額醫療等相關待遇。

第十九條 發揮基本醫保在分級診療制度建設中的基礎性、引導性作用,推動建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度,對符合基層醫療機構病種目錄和診療科目的疾病,提高基本醫保基金支付比例;對符合轉診標準但未辦理轉診手續、或不符合轉診標準自行轉診的,降低基本醫保基金支付比例。具體辦法由市人社部門會同市衛計部門另行制定。

第二十條 下列醫療費用不納入基本醫保基金支付范圍:

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在國外以及港、澳、臺地區就醫的;

(五)因打架斗毆、交通事故、責任事故引起的食物中毒、醫療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺(精神病患者除外)、吸毒、酗酒、戒煙、戒毒等及上述原因造成的傷殘、后遺癥就醫的;

(六)按有關政策規定不予支付的其他情況。

第二十一條 用人單位未按規定參加職工醫保,或未按時足額繳納基本醫保費的,其職工和退休人員因患病發生的醫療費用,由所在單位按基本醫保政策的相關規定支付。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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