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株洲市基本醫療保險省內異地就醫

第一條? 為加強基本醫療保險省內異地就醫聯網結算管理,規范異地就醫申報審核結算流程,確保參保人員異地就醫聯網即時結算,根據湖南省人力資源和社會保障廳、財政廳《關于印發〈湖南省城鎮職工基本醫療保險異地就醫聯網結算管理試行辦法的通知》(湘人社發〔2011〕51號)及湖南省醫療工傷生育保險管理服務局《關于印發〈湖南省醫療保險異地就醫聯網結算實施細則〉(試行)的通知》(湘醫險函〔2011〕42號)的規定,制定本實施細則。

第二條? 本細則主要內容包括異地就醫的申報條件和申報流程,市與省之間、市與市內縣市之間費用審核結算、統籌區間費用清算,醫療費用實時監管、基金票據管理及會計賬務處理等。

第三條? 符合以下條件之一的參保人員可以申報異地就醫聯網結算:

(一)因本統籌區內醫療技術或設備條件的限制而須轉外就醫。

(二)參保人員退休后回原籍安置,或隨配偶子女在異地生活一年以上,并取得當地公安機關認定的居住證明。

(三)參保人員在異地出差、探親等期間因突發疾病進行急診搶救。

第四條? 符合第三條規定條件的參保人員按照以下流程進行異地就醫聯網結算的申報:

(一)轉外就醫的參保人員,須先由參保地具備轉診轉院審批資格的定點醫療機構同意并出具轉診轉院審批表,患者持定點醫療機構出具的轉診轉院審批表到參保地的醫療保險經辦機構(以下均簡稱經辦機構)進行備案,參保地經辦機構在“異地就醫聯網結算系統”中為參保人辦理異地就醫申請與審批手續,錄入就醫地和就醫定點醫療機構名稱,填寫《湖南省醫療保險異地就醫聯網結算申請表》交病人到就醫醫院辦理住院手續。

(二)異地安置的參保人員,須到參保地經辦機構申請辦理異地安置,選2-3家安置地定點醫療機構作為自已申報的異地就診醫院,在省內異地安置的參保人員原則上需選擇異地就醫聯網的定點醫院。參保地經辦機構在為參保人員辦理異地安置時須將異地安置人員的就醫地及所選的異地定點醫療機構的名稱錄入網絡系統,患者需住院治療時,要及時通過電話向參保地醫療保險經辦機構備案,攜帶相關證件到所選的異地就醫聯網定點醫療機構就醫。

(三)參保人員出差、探親等期間因突發疾病需要在異地聯網醫院急診搶救住院治療、或在異地住院醫療期間需要再次轉省內其他地區的異地聯網結算定點醫院住院醫療的,由參保人或家屬在三日內通過電話向參保地醫保經辦機構提出異地住院或轉院申請,并傳真收治醫院出具的住院證及病情資料, 經參保地經辦機構審核同意后,在異地就醫結算系統中完成審批業務,患者即可在所選的異地就醫聯網定點醫院就醫。

第五條? 參保人員按相關規定與就醫地定點醫療機構辦理異地就醫入院和結算手續。

(一)參保人員在異地定點醫療機構就醫時,須向定點醫療機構提供身份證、醫療保險卡(社會保障卡)、醫療保險手冊;轉外就醫的還須提供參保地經辦機構出具的《湖南省醫療保險異地就醫聯網結算申請表》。

(二)參保人員在住院終結時,異地收治醫院按照參保地醫療保險政策為參保人結算,參保人員只需支付本次住院醫療費的個人自負部分。

第六條? 異地就醫聯網結算醫療費用審核,由就醫地經辦機構負責初審,參保地經辦機構負責復審。出現爭議時原則上以參保地經辦機構審核意見為主。異地就醫醫療費用申報、審核后30個工作日內,經辦機構應完成相關醫療費用結算。

第七條? 異地就醫醫療費用的結算是指就醫地經辦機構與就醫地定點醫療機構之間的醫療費用結算。

(一)參保人員異地就醫所發生的醫療費用,按照參保地政策結算。屬于統籌基金、大病互助金、公務員補助金支付的部分可使用醫療保險風險調劑金或醫療保險統籌基金先行墊付。

(二)各異地定點醫療機構應于每月初5個工作日內將上月異地就醫醫療費用向就醫地經辦機構申報,申報資料包括異地就醫費用結算匯總表、費用結算明細表、異地就醫醫療費用結算單、轉診證明等。就醫地經辦機構與就醫地定點醫療機構結算醫療費用按收付實現制原則進行賬務處理。

借:暫付款——墊付醫藥費——XX醫保經辦機構

貸:支出戶存款。

(三)異地就醫聯網結算實行預留金制度。預留金為每月基金支付額的5%。就醫地經辦機構根據對基本醫療保險定點醫療機構的相關考核規定,每年進行考核,依據考核結果,確定年度預留金返還額度。

第八條? 異地就醫醫療費用的清算包括市級經辦機構與省級異地就醫結算機構之間、市級經辦機構與市內各縣市經辦機構之間對墊付醫療費用的清算。市級經辦機構與省內其它地州市之間、市內各縣市經辦機構之間不直接進行墊付醫療費用清算。

第九條? 市級經辦機構與省級異地就醫結算機構之間的清算方式:省級異地就醫結算機構每月發布全省異地就醫清算匯總和明細表,并下發省級清算通知書,市級經辦機構在省級清算通知書規定的日期內完成與省和市內各縣市之間的費用清算。

第十條? 市級經辦機構與市內各縣市經辦機構之間的清算方式:市級經辦機構每月發布全市異地就醫聯網結算醫療費用清算匯總表、明細表和清算通知書;市內各縣市經辦機構應按市級清算通知書規定日期完成與市級經辦機構異地就醫費用的清算;逾期未完成清算的縣市,視情況暫停其異地就醫結算業務。

異地住院醫療費用實行按月清算,清算醫療費用按收付實現制原則進行賬務處理。

墊付醫療費時:

借:暫付款——墊付醫藥費——XX醫保經辦機構

貸:支出戶存款。

收到墊付醫療費時:

借:支出戶存款。

貸:暫付款——墊付醫藥費——XX醫保經辦機構

清算醫療費時:

借:醫療保險基金待遇支出(統籌基金、大病互助金、公務員補助金)

或:支出戶存款

貸:支出戶存款

或:暫付款——墊付醫藥費——XX醫保經辦機構

第十一條? 參保人員異地就醫時要自覺遵守醫療保險政策,積極配合經辦機構的服務管理工作。各定點醫療機構須認真核實參保人員身份信息,建立身份錯誤責任追究制度,以確保基金的安全。

第十二條? 各級經辦機構應將異地就醫聯網結算納入服務協議管理、納入到就醫地醫療保險的實時監控、費用控制和年度考核。各級經辦機構要細化異地就醫服務條款,保障異地就醫人員合理待遇。

第十三條? 參保地和就醫地經辦機構對異地就醫定點醫療機構實行雙重監管,定點醫療機構應予以支持和配合。對異地就醫聯網結算的參保人和異地定點醫院的具體管理和監督辦法,參照各地經辦機構對城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構的管理和監督的相關規定執行。

第十四條? 異地就醫結算資料和票據實行分級管理。就醫地經辦機構負責管理就醫地定點醫療機構的異地就醫費用結算申報資料和結算發票。參保地經辦機構根據異地就醫醫療費用清算通知書金額,開基金收款收據,與銀行收付款單據記賬存檔。

第十五條? 本實施細則自印發之日起實施。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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