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湘潭市城鎮職工基本醫療保險實施辦法

第一章 總則

第一條 為強化城鎮職工基本醫療保障,完善基本醫療保險制度,按照國家醫藥衛生體制改革要求,根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)及國家、省有關規定,結合湘潭實際,制定本辦法。
第二條 本辦法適用于湘潭市行政區域內城鎮用人單位及其職工、無雇工的個體工商戶和非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下簡稱靈活就業人員)、領取失業保險金的失業人員和退休人員(暫不包括鐵路運輸系統、電力系統職工和用人單位派往國外或港、澳、臺地區的工作人員)的醫療保險制度的實施。
第三條 統一全市城鎮職工基本醫療保險政策,統一經辦流程,基金運行實行分級負責。用人單位職工、靈活就業人員、領取失業保險金的失業人員和退休人員參加城鎮職工基本醫療保險,按照屬地管理的原則辦理。
第四條 城鎮職工基本醫療保險實行基本醫療保險統籌基金與個人醫療賬戶相結合的制度。鼓勵建立多層次的補充醫療保險制度。

 

第二章 醫療保險費繳納
第五條 基本醫療保險費由用人單位和職工按有關規定共同繳納。
用人單位的繳費費率為上年度本單位職工工資總額的8%,職工個人繳費費率為上年度職工本人工資收入的2%;城鎮小微企業可以單建統籌、不建個人賬戶形式參加職工基本醫療保險,單位繳費費率為6%,職工個人不繳費。
用人單位職工年平均工資總額為統籌地區上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費基數,低于60%的以60%作為繳費基數。
第六條 失業人員在領取失業保險金期間,由參保地失業保險經辦機構統一辦理職工醫療保險參保繳費手續,并由失業保險經辦機構從失業保險基金中繳納醫療保險費,個人不繳費。具體規定按國家有關文件執行。
第七條 靈活就業人員按統籌地區上年度職工社會平均工資的5%,由個人全額繳納基本醫療保險費,不建立個人醫療賬戶。
第八條 參保人員辦理退休手續時,基本醫療保險繳費年限須男滿30年、女滿25年,參保地的實際繳費年限不低于10年,其中,2003年1月1 日以前符合國家規定的連續工齡或工作年限視同基本醫療保險繳費年限,退役軍人的軍齡不受上述時間限制,均可視同基本醫療保險繳費年限。繳費年限不足的,應當以市當年度社會平均工資為基數按規定繳費比例一次性繳納不足年限(按月計算)的基本醫療保險費后,享受退休人員醫療待遇;未一次性補足的,可繼續按在職人員政策繳費并享受待遇至最低繳費年限。
第九條 用人單位繳納的基本醫療保險費,按照財政、稅務等部門規定的渠道列支。
第十條 職工基本醫療保險費原則上按月繳納(有條件的可按季、年繳納)。用人單位和個人應于每月25日前足額繳納下月的基本醫療保險費。
第十一條 參保對象依照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號,1999年)的規定向市、縣市區醫療保險經辦機構辦理有關醫療保險手續,繳納醫療保險費。
第十二條 用人單位分立、兼(合)并前欠繳的醫療保險費,由分立、兼(合)并后的單位分擔或者承擔。用人單位破產終結時,必須清償欠繳的醫療保險費,并按規定提留相關醫療保險費用。

 

第三章 醫療保險基金
第十三條 基本醫療保險基金由下列資金構成:
(一)用人單位繳納的基本醫療保險費;
(二)個人繳納的基本醫療保險費;
(三)基本醫療保險費利息;
(四)上級補助收入;
(五)依法納入基本醫療保險基金的其他資金。
第十四條 按規定設立個人醫療賬戶。個人醫療賬戶資金來源于以下三個方面:
(一)職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入;
(二)用人單位為參保人員繳納的基本醫療保險費的一部分,具體比例為:45歲以下(含45歲)的職工按本人繳費基數的0.7%劃入個人醫療賬戶;46歲以上到退休前的職工按本人繳費基數的1.2%劃入個人醫療賬戶;退休人員按各規定基數的3.4%劃入個人醫療賬戶;
(三)個人醫療賬戶的利息。
第十五條 個人醫療賬戶主要按規定支付本人門診醫療費和住院醫療費及門診特殊病種中的個人負擔部分。個人醫療賬戶結余本金,按國家規定利率計息,個人醫療賬戶的本金和利息歸個人所有,可以轉移和依法繼承,也可由本人申請支付家庭成員中患大病自負費用過高的部分,具體操作辦法另行制定。參保人員死亡后,個人醫療賬戶余額可一次性支付給繼承人。
第十六條 設立基本醫療保險統籌基金。用人單位為參保人員繳納的基本醫療保險費劃入個人醫療賬戶以外的部分列入職工基本醫療保險統籌基金,用于按基本醫療保險規定支付的住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項目等醫療費用。
基本醫療保險統籌基金和個人醫療賬戶資金按劃定的各自支付范圍,分別核算,不得相互擠占。
第十七條 人力資源和社會保障、財政、審計等部門根據“以收定支、收支平衡”的原則,建立健全醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和審計制度。醫療保險基金納入財政社保專戶管理,專款專用,不得擠占挪用,也不得用于平衡財政預算。
第十八條 醫療保險經辦機構所需的人員經費、公用經費、專項經費和經辦業務經費,不得從基金中提取,由同級財政部門按規定在預算中安排。對于基金征繳、網絡維護、醫療保險卡和醫療保險本、銀行手續費及基金征繳監管考核獎勵等與醫療保險有關的其他必要專項支出,由市、縣市區財政部門與人力資源和社會保障部門共同商定,報市、縣市區人民政府批準安排。

 

第四章 醫療保險待遇
第十九條 用人單位辦理醫療保險參保繳費手續后,參保人員在國家、省、市制定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準管理辦法內享受基本醫療保險待遇。
用人單位和職工未按時繳納基本醫療保險費的,從欠繳費用的下月起,參保人員停止享受基本醫療保險待遇,所發生的醫療費用由單位負責。用人單位和職工補足基本醫療保險費后,參保人員從繳費到賬之日起恢復享受基本醫療保險待遇。
靈活就業人員參加基本醫療保險可以按月或按年度繳費。按年度繳費的參保人員每年10月10日起至12月31日前繳納下一年度的基本醫療保險費(含大病醫療互助費)。當年參保繳費和3月31日以后續保的須滿90天后方可享受醫療保險待遇。與用人單位解除勞動關系的參保職工,3個月之內以靈活就業人員續保的,從續保繳費到賬之日起享受醫療保險待遇。
第二十條 年度基本醫療保險統籌基金累計最高支付限額為9萬元。具體支付辦法如下:
(一)參保人員住院醫療費用
參保人員住院須首先自付一定費用段后,基本醫療保險統籌基金方可按規定支付參保人員本年度最高支付限額內累計醫療費用。首次住院自負段如下:三級醫院 900元,二級醫院700元 ,一級及以下醫院500元,社區衛生服務中心100元;再次住院除社區衛生服務中心為100元外其他醫院均為300元。兩次以上在不同等級醫院住院的,以最高等級醫院首次住院費用自負段作為其首次住院費用的自負段,不足部分必須補齊。
進入基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用,個人仍要負擔一定比例,具體規定如下:
在職人員:自負段以上至1萬元部分,個人自負比例三級醫院為16%,二級醫院為14%,一級及以下醫院為12%;1萬元以上至9萬元部分,個人自負比例三級醫院為8%,二級及以下醫院為6%。
退休人員:自負段以上至1萬元部分,個人自負比例三級醫院為10%,二級醫院為8%,一級及以下醫院為6%;1萬元以上至9萬元部分,個人自負比例三級醫院為6%,二級及以下醫院為5%。
因重性精神病在本地專科醫院住院的,不設自負段和自負比例。
(二)特殊病種的門診醫療費用
參保人員患有門診特殊病種(門診特殊病種審批標準另行制定)的醫療費用,自負段為300元,自負段以上,由基本醫療保險特殊病種專家鑒定委員會根據病情確定費用支付標準。同時患幾種門診特殊病種的,按費用支付標準最高的一種執行。政策范圍內在職人員報銷比例為85%,退休人員報銷比例為90%。
第二十一條 參保人員患病確需轉外地診治,由參保地最高水平醫院提出意見,經參保地醫療保險經辦機構審核同意轉外地治療的醫療費用,由個人先自負10%,余下部分按本辦法第二十條、第三十六條規定支付。
第二十二條 參保人員因公出差或探親期間患急癥,確需住院治療的必須在當地醫療保險定點醫療機構診治,并報告所在單位及參保地醫療保險經辦機構,出院后持病歷本、費用明細單、發票等資料,經參保地醫療保險經辦機構審核,按轉外地就醫的規定支付醫療費用。
第二十三條 因公常駐外地的用人單位職工,應在參保地醫療保險經辦機構辦理備案手續,在所駐地醫療保險定點醫療機構發生的住院費用,按照參保地住院醫療待遇支付。
第二十四條 退休人員回原籍安置,或隨配偶、子女在異地生活1年以上,并取得當地公安機關認定的居住證明的人員,可向參保地醫療保險經辦機構申請辦理醫療保險異地安置手續,并確定2~3家不同級別定點醫療機構作為其住院和門診治療醫院。異地安置人員在三級以下醫院所發生的醫療費用按參保地住院醫療待遇支付,三級及以上醫院所發生的醫療費用按轉外地就醫有關規定支付。
第二十五條 參保人員從參保之日起每連續滿5年未發生統籌基金支付費用的,可到指定醫院免費進行一次常規體檢。
第二十六條 參保人員應在選定的定點醫療機構就醫,并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。
除急診和急救外,參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用,不得由基本醫療保險基金支付。
第二十七條 突發性、流行性傳染病、自然災害等因素所致大范圍急、危、重病人的醫療費用,以及救災搶險、見義勇為致傷的醫療費用由當地政府綜合協調解決。
第二十八條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在境外就醫的。
第二十九條 職工與用人單位終止勞動關系或死亡,應由原用人單位繳清欠繳的基本醫療保險費,并及時向醫療保險經辦機構辦理申報、注銷等相關手續。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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