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張家界市城鄉居民大病保險實施方案

為完善城鄉居民基本醫療保障制度,建立多層次的醫療保障體系,提高城鄉居民大病保障水平,有效緩解“因病致貧、因病返貧”問題,根據《湖南省人民政府辦公廳關于印發<湖南省城鄉居民大病保險實施方案>的通知》(湘政辦發〔2015〕92號)精神,結合我市實際,制定本方案。

一、基本原則

(一)堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度,不斷提高大病保障水平和服務可及性,著力維護人民群眾健康權益,切實避免群眾因病致貧、因病返貧。

(二)堅持城鄉統籌、政策聯動。統籌城鄉居民大病保險政策,統一統籌層次、統一籌資標準、統一補償范圍、統一待遇水平、統一招標承辦、統一服務規范、統一信息平臺。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等制度的銜接,發揮協同互補作用,形成保障合力。

(三)堅持政府主導、專業承辦。強化政府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時,采取商業保險機構承辦大病保險的方式,發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢,提高大病保險運行效率、服務水平和質量。

(四)堅持穩步推進、持續實施。大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟,形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規范運作,實現大病保險穩健運行和可持續發展。

二、主要目標

2015年12月31日前,全市實施城鄉居民大病保險工作2017年,建立比較完善的大病保險制度,與醫療救助等制度緊密銜接,共同發揮托底保障功能,有效防止發生家庭災難性醫療支出,城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著提升。

三、籌資機制

(一)統籌層次。大病保險實行市級統籌,統一政策、統一組織實施。

(二)籌資標準。結合全市經濟社會發展水平、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫保籌資能力和支付水平,以及大病保險保障水平等因素,確定大病保險的籌資標準為當年城鄉居民基本醫保基金籌資標準的5%。今后根據全市經濟社會發展水平、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫保籌資能力和支付水平以及大病保險保障水平等因素予以適時調整。
  (三)專戶管理。市財政局分別設立城鎮居民保險和新農合大病保險資金專戶,統一歸集各區縣上解的大病保險資金。市城鎮居民醫保和新農合分別設立大病保險支出戶,向大病保險經辦機構撥付大病保險資金。

(四)籌資時限。由市醫改辦牽頭,會同市人力資源社會保障局、市衛生計生委、市財政局根據全市本年度參加城鎮居民醫保、城鄉居民醫保、新農合的實際人數和大病保險籌資標準,于當年3月10日前核定下達各區縣當年應上解的大病保險資金額度。各區縣于當年4月10日前將大病保險資金足額繳入市財政大病保險資金專戶。當年4月20日前,經市城鎮居民醫保和新農合經辦機構大病保險資金申請,市財政局將大病保險資金撥付給大病保險支出戶。當年4月底前,大病保險支出戶向大病保險經辦機構撥付大病保險資金。

四、保障內容

(一)保障對象。當年永定區、慈利縣、桑植縣城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療參保合人和武陵源區城鄉居民基本醫療保險試點參保人(以下統稱城鄉居民基本醫保參保人)。

(二)保障范圍。城鄉居民基本醫保參保人患大病當年發生高額醫療費用,經城鄉居民基本醫保按規定支付后,個人負擔的合規醫療費用由大病保險按規定比例補償。
  高額醫療費用以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過市統計局公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。
  合規醫療費用包括《國家基本藥物目錄》(2012年版)《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2011年版)《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》《國家基本藥物湖南省增補品種目錄》(2011年版)的藥品費用以及經有關部門批準同意已納入城鄉居民基本醫保支付范圍的醫院制劑的藥品費用;《湖南省城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍》《城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施支付標準》的費用。

未經基本醫保補償的醫療費用和《湖南省新型農村合作醫療限制補償的診療項目范圍》所規定的項目費用不納入大病保險合規醫療費用。

大病保險合規醫療費用范圍實行省級統籌管理,省人力資源社會保障和衛生計生部門根據國家有關政策和全省大病保險基金運行情況調整合規醫療費用范圍后,我市相應進行調整。

五、補償標準

全市實行城鄉統一的大病保險補償起付線,起付線標準為1萬元,由區縣民政部門認定的低保困難群眾大病保險補償起付線降低50%。對參保人一個自然年度內個人負擔的合規醫療費用累計超過大病保險起付線以上費用分四段累計補償:3萬元(含)以內部分報銷50%,3萬元以上至8萬元(含)部分報銷60%,8萬元以上至15萬元(含)部分報銷70%,15萬元以上部分報銷80%,年度累計補償金額不超過20萬元。未按相關政策分級轉診的應降低支付比例,具體降低的比例額度待全省分級診療規定出臺后,由省級統一確定實施。隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高,我市將按照省人力資源社會保障、衛生計生、財政部門提高支付比例和補償封頂線的標準進行相應調整,切實有效減輕大病患者個人醫療費用負擔。

六、制度銜接

強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動,明確分工,細化措施,在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接,努力實現大病患者應保盡保推動實現新型農村合作醫療重大疾病保障及二次補償向大病保險平穩過渡。
  建立大病信息通報制度和基本醫保經辦機構與商業保險機構、民政部門的信息共享機制,及時掌握大病患者醫保支付情況,強化政策聯動。對于經城鄉居民基本醫保、大病保險和其他補充醫療保險補償后自付費用仍有困難且符合醫療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者,民政等部門要及時落實相關救助政策。
  七、承辦服務
(一)招標承辦。由市醫改辦牽頭組織市人力資源社會保障局、市衛生計生委等部門從省級招標確定的5家入圍承辦全省大病保險的商業保險機構中通過政府招標選定2家承辦我市大病保險業務。按照國家規定,免征商業保險機構承辦大病保險的保費收入營業稅、保險業務監管費及保險保障金等。
  (二)合同管理。按照全省統一的合同范本,市人力資源社會保障局、市衛生計生委分別與選定的商業保險機構簽訂承辦大病保險合同,明確雙方的責任、權利和義務,合期限為3年。因違反合同約定,或發生其他嚴重損害參保人權益的情況,可按照約定提前終止或解除合同,并依法追究責任。
  (三)動態調整。大病保險承辦費率(包括盈利率與經營管理成本費率)原則上控制在大病保險籌資總額的3%5%,具體承辦費率由市人力資源社會保障局、市衛生計生委分別與商業保險機構協商確定,并在承辦大病保險合同中載明。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余應全額返還基本醫保基金。因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時,由商業保險機構和城鄉居民基本醫保基金按30%、70%的比例分擔;非政策性虧損由商業保險機構承擔。因發生區域性重大疾病等不可預見的因素,出現大病保險費用超支的,由市人力資源社會保障局、市衛生計生委、市財政局分別報省人力資源社會保障廳、省衛生計生委、省財政廳商保險承辦機構解決。
  (四)規范服務。商業保險機構要規范資金管理,對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力;要加強與城鄉居民基本醫保經辦機構的銜接,建立聯合辦公機制要發揮全國網絡優勢,推動大病保險異地即時結算;要切實加強內部管理,控制風險,降低管理成本,提升服務效率。大病保險服務固定窗口原則上設立在區縣城鄉居民基本醫保經辦機構服務大廳配備專職工作人員,制定統一的服務流程,簡化報銷手續,提供“一站式”即時結算服務,不得拒單鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上,提供多樣化的健康保險產品。

八、監督管理
  (一)加強大病保險運行的監管。相關部門要各負其責,協同配合,強化服務意識,切實保障參保人權益。人力資源社會保障、衛生計生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系,加強監督檢查和考核評估,考核評價結果與商業保險機構的承辦費率掛鉤,督促商業保險機構嚴格履行合同,做好優質服務。保險行業協會要加強商業保險機構償付能力、服務質量和市場行為監管,依法查處違法違規行為。財政部門要會同相關部門落實利用城鄉居民基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法,強化基金管理。發改部門要強化對醫療服務機構執行物價政策的監督檢查和處理。民政部門要做好民政救助與大病保險的銜接工作。審計部門要按規定每年對大病保險資金進行嚴格審計。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人個人信息安全保障,防止信息外泄和濫用。
  (二)規范醫療服務行為。衛生計生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要加強與城鄉居民基本醫保經辦機構合作,協同推進按病種付費等支付方式改革,定期開展診療及收費行為合理性評價,有效規范醫療服務行為,控制醫費用不合理增長,減少大病保險資金無效支出。
  (三)主動接受社會監督。商業保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開,接受社會監督每月定期向相關部門提供大病保險統計報表和報告,并按要求公布相關信息。各相關部門和機構要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監督管理的有效形式,暢通信訪受理渠道,及時處理群眾反映的問題。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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