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海口市城鎮居民基本醫療保險 普通門診統籌試行辦法

第一條? 為進一步完善我市城鎮居民基本醫療保險制度,逐步提高基本醫療保險保障水平,切實減輕我市城鎮居民普通門診醫療負擔,根據國家、省有關規定,結合我市實際,制定本辦法。

第二條? 城鎮居民醫保普通門診統籌原則。城鎮居民基本醫療保險普通門診統籌(以下簡稱普通門診統籌)應遵循以下原則: 一是要立足基本保障,從低水平起步,逐步減輕居民普通門診醫療費用負擔;二是要實行社會共濟,通過基金統籌調劑使用,提高基金保障能力; 三是主要依托社區衛生服務機構等基層醫療衛生機構,方便群眾就醫,降低醫療成本,杜絕醫療浪費。

第三條? 凡參加城鎮居民基本醫療保險的人員,享受普通門診統籌待遇。其中,在校大中專學生待遇享受期為繳費當年的9月1日至次年8月31日;其他參保居民的待遇享受期為繳費次年的1月1日至12月31日。

第四條? 普通門診統籌基金支付范圍

參保居民因常見病、多發病、意外傷害普通門診就醫,符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用由普通門診統籌基金按規定標準給予支付。普通門診統籌藥品目錄、診療項目以及服務設施范圍由市人力資源和社會保障部門另行規定。

參保人員因急診搶救留觀轉住院和急診死亡的普通門診醫療費用均由基本醫療保險住院統籌基金支付,普通門診統籌基金不予支付。

第五條? 普通門診統籌實行醫療機構定點管理。定點醫療機構為經我市居民醫保主管部門批準的一級或一級以下居民醫保定點醫院(包括基層醫院、衛生院、社區服務中心、社區服務站和學校醫務室等)。

第六條? 普通門診統籌實行定點就醫管理。參保人員在辦理參保手續時,本著“自愿、就近、便捷”的原則,選擇一家醫療機構作為本人普通門診定點就醫的醫療機構,原則上一年內不得變更。

參保人員普通門診就醫時,應持醫療保險卡在本人定點就醫的醫療機構就醫。

第七條 普通門診待遇

在一個結算年度內,參保人員在本人定點就醫的醫療機構發生的符合規定的普通門診醫療費用,普通門診統籌基金支付50%,年累計最高支付300元。

在非本人定點就醫的醫療機構發生的普通門診費用,普通門診統籌基金不予支付。

第八條? 定點醫療機構普通門診費用結算方式可依據各醫療機構的特點采取總額預付或按人頭付費兩種方式,并逐步過渡到按人頭付費的結算方式。

市居民醫保經辦機構每年根據統籌基金使用情況、上年度普通門診醫療總費和各定點醫療機構服務的參保人數、上年度普通門診醫療總費用、服務人次以及考核結果等情況核定全市普通門診總額預付標準和各定點醫療機構的定額標準,報市居民醫保行政主管部門批準后執行。

第九條 普通門診費用撥付方式。市居民醫保經辦機構每年預撥付各定點醫療機構當年度普通門診統定額標準的85%,15%留作當年度服務質量保證金。定點醫療機構年終考核合格,撥付質量保證金;考核不合格,不予撥付。考核辦法由市居民醫保經辦機構制訂。

第十條? 各定點醫療機構普通門診費用按定額標準包干使用,超支不補,節余滾存,專款專用。節余的資金可累計滾存,由該定點醫療機構結轉到下年度普通門診繼續使用。超支不補,超支部分由普通門診定點醫療機構承擔,不得變相轉移由參保人負擔,也不計入下年度普通門診費用。

第十一條? 普通門診費用應當合理使用。承擔普通門診醫療服務的定點醫療機構要嚴格遵守醫療保險的相關規定及要求,因病施治,合理檢查、合理用藥、合理收費。

第十二條? 普通門診統籌基金支付比例及年最高支付限額需要調整時,由市城鎮居民醫保經辦機構提出意見,報市城鎮居民醫保行政管理部門批準后實施。

第十三條? 本辦法由市居民醫保行政主管部門負責解釋。

第十四條? 本辦法自2011年1月1日起施行。

1、海口市城鎮居民基本醫療保險門診統籌診療項目目錄

2、海口市城鎮居民基本醫療保險門診統籌藥品目錄



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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