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遵義市基本醫療保險參保人員異地就醫經辦規程(試行)

第一條 為進一步規范我市基本醫療保險異地就醫管理,明確異地就醫辦理流程,推動全國異地就醫醫療費用刷卡直接結算,根據《遵義市人力資源和社會保障局關于基本醫療保險異地就醫管理的通知》(遵市人社通〔2017〕152號)等文件要求,制定本規程。

第二條 異地就醫的定義和分類

本規程異地就醫是指到本統籌區域(即遵義市)外的醫療保險定點協議醫療機構住院就醫,分為省內異地就醫和跨省異地就醫兩類。在非定點協議醫療機構就醫發生的醫療費用,醫療保險基金不予報銷。

第三條 參保人員的分類

參保人員按居住地,劃分為本地居住人員和異地居住人員,其中異地居住人員包含省內異地居住人員和省外異地居住人員。

第四條 定點醫院的界定

我市定點醫院包含本地聯網結算的定點醫療機構以及三家省外定點醫院,省外定點醫院為第三軍醫大學大坪醫院、第三軍醫大學新橋醫院、西南醫科大學附屬中醫醫院。

第五條 異地就醫結算(報銷)方式

異地就醫時,醫療費用的結算方式有兩種:一是刷卡直接結算,二是人工審核報銷。

異地就醫時,具備條件的應當刷卡直接結算,報銷范圍執行就醫地基本醫療保險“三目錄”(以下簡稱“執行就醫地目錄”),醫保基金起付標準、報銷比例、年度最高支付限額及其他特殊規定,執行遵義市基本醫療保險政策;各種原因未能刷卡直接結算的,實行人工審核報銷,報銷范圍執行貴州省基本醫療保險“三目錄”(以下簡稱“執行貴州省目錄”),醫保基金起付標準、報銷比例、年度最高支付限額及其他特殊規定,執行遵義市基本醫療保險政策。

第六條 省外定點醫療機構就醫管理

參保人員到我市省外定點醫院就醫的,須辦理登記備案手續,無需轉診轉院審批。

(一)我市開通了異地聯網結算的定點醫院(醫院名單見附件1),負責辦理本醫院就醫病人的登記備案,并及時上傳;

(二)非醫院就診病人,可就近到開通了異地聯網結算的定點醫院辦理登記備案,也可就近到市、縣兩級經辦機構或致電市、縣兩級經辦機構辦理登記備案(市、縣經辦機構聯系電話見附件2)。

第七條 本地居住人員跨省異地就醫管理

本地居住人員跨省異地就醫實行轉診轉院審批制度。

(一)我市具備轉診轉院審批資質的醫院(以下簡稱為“資質醫院”)為遵義醫學院附屬醫院、遵義市第一人民醫院、遵義醫學院附屬口腔醫院(限口腔疾病轉診)、遵義市第二人民醫院(限婦科、兒科疾病轉診)、遵義市第三人民醫院(限轉上級中醫醫院)、第四人民醫院(限艾滋病機會感染轉診)。

口腔疾病轉診轉院限遵義醫學院附屬口腔醫院負責審批,艾滋病機會感染疾病轉診轉院限第四人民醫院負責審批,其他專科疾病轉診轉院由專科醫院或遵義醫學院附屬醫院、遵義市第一人民醫院負責審批。

(二)轉診轉院申請必須填寫(選擇)參保人信息、擬轉往醫院信息、轉診轉院類型(提請審批、自愿轉院)。轉診轉院類型為“自愿轉院”的,無需選擇資質醫院,否則,必須選擇資質醫院,并填寫簡要的病情說明。

(三)資質醫院辦理事項

1、辦理本院就醫病人轉診轉院申請和審批。

資質醫院在辦理本院就醫病人的轉診轉院申請時,若審批結論為“不同意”,資質醫院需與病人(或家屬)充分溝通,病人仍然堅持跨省異地就醫的,醫院須完善擬轉往醫院信息,然后打印包含審批結論的《遵義市基本醫療保險轉診轉院申請審批登記表》(見附件3),及時上傳審批結論,并由病人(或親屬)簽字后留存。

2、負責審批來自其他醫院的轉診轉院申請。

資質醫院在審批來自其他醫院的轉診轉院申請時,需充分了解病人病情,結合我市實際醫療技術水平在2個工作日內做出審批結論(同意或不同意),并及時將審批結論通知到申請醫院(申請醫院聯系電話見附件1)。

(四)其他縣級及縣級以上公立醫院辦理事項

負責辦理本醫院的就醫病人及本轄區參保人員的轉診轉院申請。

在辦理轉診轉院申請時,需選擇資質醫院,利用多種手段(如遠程會診、qq、微信、電話、“病情說明”等)及時將病人病情與資質醫院溝通、介紹,并及時上傳申請信息,同時利用專線電話通知資質醫院(資質醫院專線電話見附件1)。

醫院辦理了轉診轉院申請后,須打印《遵義市基本醫療保險轉診轉院申請審批登記表》,并由病人(或親屬)簽字后留存,同時告知參保人員下列情形的就醫選擇:

同 意:①前去刷卡就醫、直接結算,②放棄本次轉診轉院,在省內就醫;

不同意:①可以前去刷卡就醫,執行就醫地目錄、降低比例報銷,②放棄本次轉診轉院申請,在省內就醫;

未審批:①可以前去就醫,是否能夠刷卡結算及報銷比例取決于資質醫院的審批結論,②等待資質醫院做出審批結論后再確定是否前去就醫,③放棄本次轉診轉院申請,在省內就醫。

醫院在獲取了資質醫院的審批結論后,應當及時通知參保人員(或親屬),尊重參保人員的就醫選擇。

(五)審批結論包括“同意、不同意、自愿轉院、省外定點、作廢”等多種情形,其中“同意”、“省外定點”按正常比例報銷;“不同意”、“自愿轉院”按政策規定,扣除起付線、全自費、乙類自付及各種超標自付后,職工、居民分別報銷50%、35%,且產生個人自付費用不納入公務員補充醫療保險的住院報銷和年度報銷、居民大病保險和居民重大疾病年度報銷;提請審批的專科疾病不屬于資質醫院審批范圍的,由資質醫院“作廢”后,發起申請的醫院重新向資質醫院申請。

(六)同一參保人同一時段只能向一家資質醫院提起轉診轉院申請。審批同意后,應在30天內前往就醫。出院結算后本次轉院申請終止。

第八條 省內異地居住人員就醫管理

(一)省內異地居住人員在省內異地就醫時,無需登記備案、無需轉診轉院審批,直接憑本人社會保障卡刷卡就醫,按我市醫療保險政策正常結算報銷。

(二)省內異地居住人員跨省異地就醫時,需憑居住地人力資源和社會保障行政部門確定的具有轉診轉院資質的醫療機構或當地最高級別醫院出具的轉診轉院證明,辦理登記備案手續,僅限轉往開通了聯網結算的跨省定點醫療機構。

參保人員或親屬應在取得轉診轉院證明后5個工作日內,通過傳真、快遞等方式,將本人社保卡(或身份證)復印件、轉診轉院證明、擬轉入醫院名稱等資料,傳送到參保所屬地社保經辦機構(傳真號、地址、郵編見附件2)進行備案登記。

(三)未取得轉診轉院證明,參保人員自行跨省異地就醫的,醫療費用實行人工審核報銷,執行貴州省目錄;參保人員自愿跨省異地就醫并通過電話聯系等方式在參保地完善了登記備案手續的,可刷卡結算,執行就醫地目錄。

未取得轉診轉院證明而跨省異地就醫的,按政策規定,扣除起付線、全自費、乙類自付及各種超標自付后,職工、居民分別報銷50%、35%,且產生的個人自付費用不納入公務員補充醫療保險的住院報銷和年度報銷、居民大病保險和居民重大疾病年度報銷。

第九條 省外異地居住人員就醫管理

(一)省外異地居住人員就醫實行定點備案登記制度

省外異地居住人員需在居住地選擇2—4家定點醫療機構作為本人在居住地的首選就醫醫院(鼓勵選擇開通了聯網結算的全國跨省定點醫院),并填寫《遵義市基本醫療保險參保人員跨省異地就醫登記備案表》(附件4),提供參保本人簽字的身份證復印件,報參保所屬地經辦機構備案登記。

選擇的定點醫院用于標示居住地的行政區劃和后續的就醫管理,一個參保人最多可選擇兩個備案地。備案時,需登記到地市或省份,其中北京市、上海市、天津市、重慶市、海南省、西藏自治區只需備案到省(直轄市、自治區)。

居住地區域發生變化的,參保人可重新填寫《遵義市基本醫療保險參保人員跨省異地就醫登記備案表》,報參保所屬地經辦機構登記備案后生效。

(二)省外異地居住人員在備案地所有開通了聯網結算的跨省定點醫院均可刷卡直接結算,享受正常的醫療保險報銷待遇。

(三)在未聯網結算的個人選擇定點醫院就醫的,實行人工審核,按正常比例報銷;在未聯網結算的非個人選擇定點醫院就醫的,實行人工審核,扣除起付線、全自費、乙類自付及各種超標自付后,職工、居民分別報銷50%、35%,且產生個人自付費用不納入公務員補充醫療保險的住院報銷和年度報銷、居民大病保險和居民重大疾病年度報銷。

(四)省外異地居住人員到備案地以外地區就醫的,需憑備案地最高級別醫院出具的轉診轉院證明,辦理轉診轉院登記備案手續,僅限轉往開通了聯網結算的跨省定點醫療機構。

參保人或親屬應在取得轉診轉院證明后5個工作日內,通過傳真、快遞等方式,將本人社保卡(或身份證)復印件、轉診轉院證明、擬轉入醫院名稱等資料,傳送到參保所屬地社保經辦機(傳真號、地址、郵編見附件2)構進行備案登記,醫療費用刷卡直接結算,享受正常的醫療保險報銷待遇。

(五)未取得轉診轉院證明,參保人員自行跨區域就醫的,醫療費用實行人工審核報銷,執行貴州省目錄;參保人員自愿跨區域就醫并通過電話聯系等方式在參保地完善了登記備案手續的,可刷卡結算,執行就醫地目錄。

未取得轉診轉院證明而跨區域就醫的,按政策規定,扣除起付線、全自費、乙類自付及各種超標自付后,職工、居民分別報銷50%、35%,且產生個人自付費用不納入公務員補充醫療保險的住院報銷和年度報銷、居民大病保險和居民重大疾病年度報銷。

第十條 急診急救備案管理

參保人員(含本地人員和異地人員)因急診急救需要跨省或跨區域異地住院治療的,需辦理登記備案手續,享受正常的醫療保險報銷待遇。

(一)急診急救住院后,需在入院后5個工作日內,通過傳真、快遞等方式將本人社保卡(或身份證)復印件、急診急救病歷、入院通知書、就診醫院名稱等資料,傳送到參保所屬地社保經辦機構(傳真號、地址、郵編見附件2)進行備案登記。辦理了登記備案手續后,可在全國聯網結算的跨省定點醫院刷卡結算,執行就醫地目錄;未能刷卡結算的,報銷時執行貴州省目錄。

(二)不屬于急診急救住院治療的,按自愿轉診轉院規定處理。

第十一條 跨年異地就醫的報銷辦法及規定

參保人員異地就醫跨自然年度住院的,年度定額按出院日期的年份核算。

第十二條 其他事項

(一)自2017年10月1日起,辦理了異地居住登記備案手續且居住地在上海的參保人員,在未聯網結算的個人選擇定點醫院就醫或在聯網結算的定點醫院就醫未能刷卡結算的,發生的醫療費用可按原渠道在我市報銷,也可在上海浦東新區醫保中心報銷,但只能選擇一處報銷。在上海浦東新區醫保中心報銷時,執行上海市基本醫療保險“三目錄”和我市醫療保險政策。

(二)省外定點醫院自2017年10月1日起,并入全國聯網結算平臺運行,停用我市原有直連結算系統。

(三)未取得社會保障卡的參保人員,應先在參保地社保經辦機構完善社保卡關鍵信息(姓名、身份證號、照片、發卡銀行等),盡早取得社會保障卡,為全國異地就醫聯網結算創造條件;取得了社保卡的,應及時在發卡銀行激活,確保正常使用;社會保障卡遺失、損壞的,應及時到發卡銀行進行掛失或申請補換卡。

(四)全國可聯網結算的跨省異地定點醫療機構名單,已由人力資源和社會保障部向社會公布,參保人員可以自行登錄網址(http://si.12333.gov.cn)進行查詢。

第十三條 附則

(一)本規程自2017年10月1日起實施。

(二)本規程由遵義市社會保險事業局負責解釋,聯系電話0851-28662669。

附件:1.遵義市開通跨省異地聯網結算醫院名單

2.遵義市市、縣兩級經辦機構名單

3.《遵義市基本醫療保險轉診轉院申請審批登記表》

4.《遵義市基本醫療保險參保人員跨省異地就醫

登記備案表》



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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