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遵義市城鎮職工基本醫療保險實施辦法

第一章 總 則

第一條 為適應遵義市經濟社會發展和醫藥衛生體制改革的需要,切實保障職工的基本醫療需求,提高城鎮職工基本醫療保險待遇,健全和完善城鎮職工基本醫療保險制度,根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)和貴州省人力資源和社會保障廳、財政廳《關于推進城鎮職工基本醫療保險、生育保險市(州、地)級統籌工作的意見》(黔人社廳發[2010]42號)文件精神,結合遵義市基本醫療保險運行情況,制定本辦法。

第二條 遵義市城鎮職工基本醫療保險實行市級統籌。

(一)遵義市城鎮職工基本醫療保險制度和政策由市統一制定,各縣(區、市)不得自行出臺城鎮職工基本醫療保險制度和政策。

(二)遵義市城鎮職工基本醫療保險基金由市統一核算辦法、統一調度使用,全市城鎮職工基本醫療保險結余基金由市級統一管理使用。

(三)遵義市城鎮職工基本醫療保險基金全市實行統一的預決算管理制度。

(四)遵義市城鎮職工基本醫療保險工作全市實行統一的業務經辦規程、管理制度、數據標準和信息管理系統。

第三條 建立城鎮職工基本醫療保險工作目標責任制和責任分但機制,強化預算管理,嚴格目標考核,對成績突出的給予獎勵;對于未完成擴面征繳任務形成的基金缺口,由縣(區、市)政府予以彌補。

第二章 基本醫療保險參保范圍和對象

第四條 本市行政區域同體制改革有用人單位,包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、外地駐遵單位,應當按《勞動合同法》的規定為職工(含退休人員)辦理醫療保險。

第五條 業主及其從業人員、自謀職業者、城鎮失業人員靈活就業人員,可自愿參加城鎮職工基本醫療保險。

第三章 基本醫療保險費的籌集

第六條 參保單位和個人應當按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44)和國家統計局財政部門應當調整財政支出結構,在當年預算中安排城鎮職工基本醫療保險費給用人單位,由用人單位直接向參保地社會保險經辦機構(以下簡稱社保經辦機構)繳納。

第七條 繳費基數的確定

(一)單位職工繳費基數:以在職職工上年度工資總額為繳費基數,職工工資總額低于遵義市上年度社會平均工資的,以遵義市上年度社會平均工資為繳費基數,在職職工工資總額高于遵義市上年度社會平均工資300%的,職工個人繳費基數以遵義市上年度社會平均工資300%封頂。單位繳費基數上不封頂。

(二)靈活就業人員繳費基數:以遵義市上年度社會平均工資的60%為繳費基數。

第八條 繳費比例的確定

用人單位按在職職工工資總額的6%繳納城鎮職工基本醫療保險費;在職職工按本人工資總額的2%繳納城鎮職工基本醫療保險費,由用人單位按月從職工工資中代扣代繳,退休人員不繳納城鎮職工基本醫療保險費。

靈活就業人員按規定基數的6%繳納城鎮職工基本醫療保險費(即只繳納在職職工單位繳費部分,個人繳費部分不繳納)。

第九條 用人單位破產、撤銷、解散或其他原因終止,按《破產法》及有關規定清償基本醫療保險費,用人單位合并、分立、轉讓時,應當規定單位職工參加城鎮職工基本醫療保險的責任。

第十條 用人單位的繳費來源

(一)國家公務員和參照國家公務員法管理人員的城鎮職工基本醫療保險費,由同級財政部門按規定在預算中足額安排,在行政機關“經常性支出”的“社會保障費”中列支。

(二)基礎教育等主要由財政撥款的特殊類型的事業單位,由同級財政撥款安排,在“事業支出”的“社會保障費”中列支。

(三)企業職工在“應付福利費”中列支。

第四章 基本醫療保險個人帳戶、生育保險基金、

大額醫療基金和統籌基金的構成

第十一條 個人帳戶

(一)單位職工個人帳戶

在職職工本人繳納的基本醫療保險費,扣除劃入大額醫療保險基金2元后,全部計入個人帳戶;退休人員個人不繳費,從單位繳費中按本人養老金(退休金)的2%(扣除劃入大額醫療保險基金2元后)劃入個人帳戶。

單位為職工繳納的基本醫療保險費,在職職工按單位繳費的16%劃入個人帳戶,退休人員按養老金(退休金)乘以6%的20%劃入個人帳戶。

在職職工個人帳戶=(繳費基數×2%-2)+(繳費基數×6%×16%)。

退休職工個人帳戶=(養老金或退休金×2%-2)+(養老金或退休金×6%×20%)。

(二)靈活就業人員個人帳戶

退休前按繳納醫療保險費的16%(扣除劃入大額醫療保險基金2元后)劃入個人帳戶。

退休后按養老金的2%(扣除劃入大額醫療保險基金2元后)加入養老金乘以6%的20%劃入個人帳戶。

退休前個人帳戶=繳費基數×6%×16%-2

退休后個人帳戶=(養老金×2%-2)+(養老金×6%×20%)

第十二條 生育保險基金

按照在職職工單位(靈活就業人員個人)繳費基數的0.2%建立生育保險基金。

第十三條 大額醫療基金

按照在職職工單位(靈活就業人員個人)繳費基數的0.5%加上從參保人員(含退休人員)個人帳戶中每月劃入的2元建立大額醫療基金。

第十四條 統籌基金

在職職工單位和個人實際繳費中扣除劃入個人賬戶、生育保險基金和大額醫療基金后,其余部分建立統籌基金;按本辦法收取的滯納金和其他收入納入統籌范圍。

第十五條 各帳戶基金使用范圍

(一)個人賬戶的支付范圍:1.在定點醫療機構門診就醫費;2.在定點零售藥店購藥費;3.在定點醫療機構住院治療,應由個人自付的費用;4.其他應由個人自付的醫療費。

(二)統籌基金的支付范圍:1.按有關規定的住院醫療費、門診統籌費;2.其他應由統籌基金支付的醫療費。

(三)大額醫療基金的支付范圍:超過統籌基金支付限額以上,大額醫療基金最高支付限額以下的醫療費。

第五章 基本醫療保險參保管理

第十六條 用人單位在取得營業執照30天內,應當辦理職工基本醫療保險登記手續;用人單位新錄用或調入人員30天內,必須辦理職工基本醫療保險手續。

第十七條 各縣(區、市)的用人單位及其職工,在所在縣(區、市)社保經辦機構辦理參保手續。中央、省和市直屬駐紅花崗區、匯川區的用人單位及其職工,在市社保經辦機構辦理參保手續,駐各縣(區、市)社保經辦機構辦理參保手續。

第十八條 辦理參保手續的程序

(一)機關、事業單位提供編制證,企業提供社會保險登記證;

(二)填報《醫療保險單位登記表》、《職工花名冊》,提供本單位上年度工資報表和上月工資發放表,退休人員退休審批文件等。

(三)繳納基本醫療保險費、醫療保險證和IC卡工本費。

(四)領取既有保人員醫療保險證和IC卡。

第十九條 用人單位的繳費基數每年元月核定一次,中途增減參保人員,當月申報,從次月起相應增減繳費基數。

第二十條 社保經辦機構核定用人單位的參保人數、繳費基數、繳費數額、養老金(退休金)總額后,向用人單位發出《醫療保險費通知書》。用人單位于每月15日前將本月應繳納的基本醫療保險費存入社保經辦機構指定的銀行賬戶。

第二十一條 社保經辦機構為參保職工建立個人賬戶,制發IC卡。IC卡用于記載參保人員基本醫療保險檔案資料、個人賬戶資金和醫療費使用情況。

(一)個人賬戶的本金和利息歸職工個人所有。

(二)職工調離本市時,用人單位應同時到社保經辦機構辦理個人IC卡注銷手續,其結余的個人賬戶資金隨同轉移,無法轉移的,可一次性發放現金給本人。

(三)職工死亡時,其個人賬戶和IC卡注銷,結余資金一次性發給繼承人,沒有繼承人的,結余資金劃入統籌基金。

第二十二條 社保經辦機構在當年元月為參保人員結轉個人賬戶和利息,每月按規定劃入個人賬戶資金。

第二十三條 參保人員按規定辦理退休手續后,于次月起重新計算個人賬戶劃入比例。

第六章 基本醫療保險待遇

第二十四條 整體新參保的單位職工,繳納基本醫療保險費后,從次日起享受基本醫療保險待遇。靈活就業人員及單位零星參保職工(不含軍轉干部、應屆大中專畢業生、工作調動人員),參保繳費后設置90日等待期,期滿后享受基本醫療保險待遇;中斷繳費2個月手需續保的,應當補繳所欠醫療保險費,補繳的保險費不劃個人賬戶,且設定90日待遇享受等待期。

第二十五條 用人單位或靈活就業人員參加職工基本醫療保險后,必須按時足額繳納基本醫療保險費,超過2個月未繳納基本醫療保險費的,社保經辦機構暫停單位參保人員或靈活就業人員享受的基本醫療保險待遇。暫停期間所發生的醫療費手,由用人單位或靈活就業人員負擔,基本醫療保險基金不予支付。

第二十六條 本辦法實施后參加城鎮職工基本醫療保險單位的職工或靈活就業人員,達到法定退休年齡時,連續繳費年限必須滿15年,方能享受退休職工基本醫療保險待遇,連續繳費年限不足15年的須一次性補足15年或繼續按年度繳滿15年后,方能享受退休職工基本醫療保險待遇。

本辦法實施前已按照靈活就業人員身體參保的原國有企業職工,達到法定退休年齡,且連續繳費已經達到10年的,享受退休職工基本醫療保險待遇;繳費年限不足10年的,須一次性補足10年或繼續按年度繳費滿10年后,方能享受退休職工基本醫療保險待遇。

一次性補繳時,繳費基數按實施補繳時的標準執行。

第二十七條 原參加城鎮職工基本醫療保險的人員,轉入居民醫療保險的,2007年10月1日以后的繳費年限,視同居民醫療保險繳費年限;2007年10月1日以前的繳費年限,不計作居民醫療保險繳費年限。

原參加居民醫療保險的人員,轉入城鎮職工基本工醫療保險的,按新參保計算,其原參加居民醫療保險的繳費年限,不計作城鎮職工的基本醫療保險繳費年限。

第十八條 住院醫療待遇

住院醫療費用個人需承擔一定數額的起付標準金,起付標準金以下的費用由個人自付,超過起付標準金的費用由統籌基金和大額醫療基金支付。個人按基金支付額度負擔一定比例的費用。

(一)基本醫療保險基金的起付標準。鄉鎮、社區醫療機構50元、縣級醫院100至300元(根據上年度醫療住院均次費用確定,統籌地區外的二級醫療機構統一按300元起付線執行)、市級醫院400元、省級醫院450元。

在一個自然年度內,患惡性腫瘤放化療、腎功能衰竭透析須住院治療的參保人員,全年只設置一次起付標準(含治療末終結需跨年度繼續治療的)。

(二)統籌基金的報銷標準。起付標準以上至統籌基金最高支付限額4萬元以內的費手,扣除全自費、乙類自付后,按以下標準報銷。

省級醫院:在職人員統籌基金報銷82%、個人自付18%;退休人員統籌基金報銷85%、個人自付15%;

市級醫院:在職人員統籌基金報銷83%、個人自付17%;退休人員統籌基金報銷86%、個人自付14%。

縣級醫院:在職人員統籌基金報銷87%、個人自付13%;退休人員統籌基金報銷90%、個人自付10%。

鄉(鎮)、社區醫療機構:在職人員統籌基金報銷88%、個人自付12%;退休人員統籌基金報銷91%、個人自付9%。

(三)大額醫療基金報銷標準。超過統籌基金最高支付限額4萬元以上的費用,扣除全自費、乙類自付后,由大額醫療基金支付92%、個人自付8%。大額醫療基金的年度最高支付限額為25萬元。

(四)乙類自付是指按照《貴州省醫療保險藥品目錄》、《貴州省醫療保險診療項目目錄》、《貴州省醫療保險住院服務設施目錄》規定的乙類藥品、診療項目。參保人員使用時,須先自付10%,統籌基金或大額基金再按規定的報銷比例支付。

(五)參保人員因病情需要進行腎移植、骨髓移植、肝臟移植的,除腎源、骨髓源、肝源費用自付外,其他符合醫療保險目錄的藥品、診療項目和手術費用由統籌基金或大額醫療基金支付。

(六)《貴州省醫療服務機構》(黔價費[2003]127號)文件規定可另外收取費用的植入人體和各種介入治療所需的貴重材料、器具(如起博器、支架、導管、導絲、補片、鋼板、鋼釘等)和藥品,實行限價管理,具體項目和標準由市人力資源和社會保障行政部門另行制定;未列入限介管理范疇的貴重材料、器具和藥品,參保病人需要使用進口的,須先個人自付40%,其余60%按基本醫療保險的規定報銷。

(七)使用血液及血液制品的,凡符合《關于貴州省城鎮職工基本醫療保險血液及蛋白類制品使用問題的通知》(黔勞社廳發[2002]51號)規定的,按乙類項目進行審核算報銷(用血互助金基本醫療保險基金不予報銷)。

(八)參保人員住院,因病情需要,使用目錄外的特殊檢查、特殊治療、特殊用藥的,經市級經辦機構同意后,個人先自付40%,剩余部分按規定標準報銷。

第二十九條 門診統籌范圍和報銷標準

腎移植、骨髓移植、肝臟移植及心臟換瓣術后門診抗排異用藥、門診慢性特殊病、門診特殊檢查、惡性腫瘤診療、泌尿系統結石碎石手術、白內障人工晶體植入術、腎功能衰竭門診透析治療以及在鄉級定點醫療機構的留觀列入門診統籌范圍。

(一)腎移植、骨髓移植、肝臟移植術后抗排異反應藥費,心臟換瓣術后抗凝藥費及相關門診費用,由基本醫療保險統籌基金支付80%,個人自付20%。

(二)參加城鎮職工基本醫療保險的職工,經醫療保險專家小組認定患慢性特殊病的,在定額范圍內符合貴州省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄的口服藥物(糖尿病人使用胰島素除外)費用,由基本醫療保險統籌基金報銷80%。病種范圍和定額標準由市人力資源和主會保障行政部門另行制定。

(三)參保職工在門診發生的下列特殊檢查,由城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付50%,個人自付50%。

1.X-射線計算機體層攝影裝置(CT);

2.立體定向放射裝置(r-刀、x-刀);

3.心臟及血管造影X線機(含數字減影設備);

4.核磁共振成像裝置(MRI);

5.單光子發射電子計算機掃描裝置(SPECT);

6.彩色多普勒儀;

7.醫療直線加速器進行的檢查。

(四)惡性腫瘤患者在門診化學治療、放射治療、鎮痛治療及腎功能衰竭患者在門診透析治療的藥品(包括使用重組人紅細胞生成素)及診療費用,符合基本醫療的診療目錄和藥品目錄的,由大額醫療基金支付92%,個人自付8%。

(五)對一些特殊慢性疾病(乙肝、丙肝等),經縣級醫療專家組確定并按專家組提出的具體治療目錄、藥品目錄的費用,扣除乙類自付費用后,由基本醫療保險統籌基金支付80%,個人自付20%。

(六)在門診進行泌尿統籌結石碎石手術、白內障人工晶體植入術,符合診療目錄和藥品目錄的費用,不扣起付線,扣除全自費和乙類自付后按住院標準報銷。

第三十條 門診醫療費和住院醫療規定的自付部分費用,由個人賬戶支付,不足部分自付現金。

第三十一條 異地工作人員、出差人員(含旅游、探親)、長期異地居住退休人員、靈活就業人員在異地醫療保險定點醫療機構就醫,所發生的費用按規定賃有效單據到社保經辦機構按貴州省醫療服務價格標準和遵義市城鎮職工基本醫療保險政策審核報銷。

第三十二條 在一個自然年度內,醫療保險基金(含統籌基金、大額基金)最高支付限額為29萬元。

第三十三條 參加了政府主導的醫療保險,醫療費的報銷總額不能超過實際支付的醫療費用。

第三十四條 下列費用不能從基本醫療保險基金中支付。

(一)參保人員工傷、患職業病和女職工生育醫療費以及實施計劃生育手術及其手術后遺癥所發生的醫療費用;

(二)未列入基本醫療保險藥品目錄和診療項目目錄的費用;

(三)未經醫療保險經辦機構批準,在非定點醫療機構、非定點零售藥店就醫和購藥的費用;

(四)參保職工赴港、澳、臺及境外發生的醫療費;

(五)未經醫療保險經辦機構批準轉院就醫的醫療費用;

(六)單位或個人未按規定繳納基本醫療保險費期間所發生的醫療費用;

(七)因吸毒、斗毆等違法犯罪發生的醫療費用;

(八)自傷自殘發生的醫療費用(不含精神病患者);

(九)由責任方承擔的醫療費用(交通事故、醫療事故、食品中毒等);

(十)其他不屬于城鎮職工基本醫療保險支付范圍的醫療費用。

第七章 基本醫療保險服務管理

第三十五條 本市轄區內的醫療機構(含單位內部醫療機構)和零售藥店,可向所屬縣(區、市)人力資源和社會保障行政部門申請承辦醫療保險服務業務,經所屬縣(區、市)人力資源和社會保障行政部門初審并報市人力資源和社會保障行政管理部門審批后,頒發基本醫療保險定點服務資格證書,取得資格證書后方可從事醫療保險服務業務,醫療保險定點服務資格實行年審制度。

第三十六條 市社保經辦機構擬定全市統一的定點醫療機構和定點零售藥店服務協議,定點醫療機構、定點零售藥店與社保經辦機構簽訂醫療保險服務協議,明確雙方的責任、權利和義務,由市人力資源和社會保障行政部門監督執行。

第三十七條 定點醫療機構和定點零售藥店應當成立醫療保險工傷機構、配備專職管理人員,健全內部管理制度,合理控制醫療費用的增長,定期向社保經辦機構報送基本醫療保險的有關信息和報表。

第三十八條 定點醫療機構和定點零售藥店應加強職工的醫德醫風和行風教育,提供優質服務,保證醫療和藥品質量,堅持合理檢查、合理用藥、因病施治。并及時將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規定的醫療文書上記錄,接受社保經辦機構和有關部門的監督檢查。

第三十九條 定點醫療機構應執行國家、省、市有關部門制定的相關法律、法規、規章和規范性文件,規范診療技術、醫療服務項目收費標準。加強對國家、省、市城鎮職工基本醫療保險政策的宣傳、貫徹、落實,開展咨詢服務工作。

第四十條 加強定點醫療機構和定點藥店的管理,建立舉報獎勵制度,資金來源從所扣醫療保險質量保證金中列支,具體辦法由遵義市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第八章 基本醫療保險結算管理

第四十二條 定點醫療機構和定點零售額藥店應當嚴格執行《貴州省攻療保險藥品目錄》、《貴州省攻療保險診療項目目錄》、《貴州省醫療保險住院服務設施目錄》三個目錄和《國家基本藥物目錄》等有關規定,超出規定的醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。

第四十三條 參保職工住院費用應由參保人員個人承擔的費用,用本人與醫院用IC卡上的個人賬戶資金或現金與醫療機結算,其余費用由社保經辦機構與定點醫療機構進行結算。

第四十五條 定點醫療機構和定點零售藥店與社保經辦機構實行按月結算。社保經辦機構對定點醫療機構和定點零售藥店提交的結算單據進行審核,對符合規定的醫藥費用給付95%,其余5%留作質量保證金,待年終考核檢查后,根據考核情況予以相應撥付。

第四十六條 在本統籌區域內,參保人員須賃IC卡和醫保手冊到基本醫療保險定點醫療機構就醫;需轉往統籌區域外的非定點醫療機構就醫的,須在三個工作日內報所屬社保經辦機構備案,并按醫療機構等級相應降低報銷比例10%。

參保職工和靈活就業人員外出務工長期居住外地,經社保經辦機構審批同意,可在所在地定點醫療機構就醫;職工因工出差屬于急救搶救的,需在三個工作日內向所屬社保經辦機構備案。所發生的醫療費須提供相應的住院資料,到所屬社保經辦機構按遵義市的相關政策規定審核報銷。

第九章 基本醫療保險監督管理

第四十八條 各縣(區、市)人民政府是城鎮職責基本醫療保險的責任主體,負責本轄區內基本醫療保險政策宣傳、基金征繳等工作,協調處理本轄區內基本醫療保險工作中的各種矛盾和問題。

第四十九條 人力資源和社會保障行政部門是城鎮職工基本醫療保險的主管部門,負責城鎮職工基本醫療保險工作的組織實施、監督管理,其主要職責是:

(一)市人力資源和社會保障行政部門

1.制定基本醫療保險的配套政策;

2.監督檢查基本醫療保險政策、制度的落實和執行情況;

3.提請有關部門對基本醫療保險基金進行審計監督;

4.審批醫院和藥店的基本醫療保險定點資格,組織有關部門對其收費標準和服務質量進行監督檢查;

5.協調處理有關基本醫療保險方面的爭議;

6.依照法律、法規,履行職工基本醫療保險有關保障監督職責。

(二)縣(區、市)人力資源和社會保障行政部門

1.監督檢查基本醫療保險政策制度的落實和執行情況;

2.初審醫院和藥店的醫療保險定點資格,會同有關部門對其收費標準和服務質量進行監督檢查;

3.協調處理有關基本醫療保險方面的爭議;

4.依照法律、法規,履行職工基本醫療保險有關保障監督職責任。

第五十條 社保經辦機構負責城鎮職工醫療保險的具體經辦和醫療服務管理工作,其主要職責是:

(一)市社保經辦機構

1.負責基本醫療保險參保擴面和基金的籌集、管理、使用;

2.負責建立健全基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

3.編制基本醫療保險基金預決算;

4.指導縣(區、市)級經辦機構開展基本醫療保險經辦業務;

5.與定點醫院、定點零售藥店簽訂基本醫療保險服務協議和醫療服務管理工作;

6.受理參保單位和個人有關基本醫療保險的查詢工作;

7.配合有關部門對定點醫院和零售藥店的收費標準和服務質量進行檢查;

8.稽核用人單位的有關賬目、報表、單位的工資構成、退休人員退休費、職工和退休人員花名冊,核實參保人員和繳費基數;

9、做好其他相應的配套服務工作。

(二)縣(區、市)社保經辦機構

1.負責基本醫療保險參保擴大面和基金的征收、上解工作,并根據市級經辦機構委托,對轄區內發生的基本醫療保險費用進行審核、支付;

2.執行與定點醫院、定點零售藥店簽訂的基本醫療保險服務協議;

3.受理參保單位和個人有關基本醫療保險的查詢工作;

4.配合有關部門對定點醫院和定點零售藥店的收費標準和服務質量進行檢查;

5.稽核用人單位的有關帳目、報表、單位的工資構成、退休人員退休費、職工和退休人員花名冊,核實參保人員和繳費基數;

6、做好其他相應的配套服務工作。

第五十一條 相關部門主要工作職責:

(一)財政部門

會同相關部門制定城鎮職工基本醫療保險基金管理辦法,會同有關部門對各縣(區、市)拖欠的城鎮職工基本醫療保險資金進行追繳,并對基本醫療保險基金運行進行監督管理。

(二)審計部門

負責基本醫療保險基金的審計監督工作。

(三)衛生、藥監行政部門

負責對醫療機構、藥品經營機構進行監督管理,規范醫療服務行為,提高基本醫療保險質量。

(四)物價部門

負責加強對醫療保險藥品、診療項目價格和服務設施收費標準的管理和監督,合理控制價格水平。

(五)宣傳部門

負責城鎮職工基本醫療保險政策的宣傳工作。

第五十二條 用人單位配合社會保險經辦機構做好基本醫療保險工作,指定專人負責本單位的基本醫療保險事務,定期向職工公布基本醫療保險費的繳納情況,接受職工監督。

第五十三條 參保人員可以向用人單位和社會保險經辦機構查詢本人的工資總額和個人帳戶資金收支情況。

第十章 罰 則

第五十四條 用人單位違反城鎮職工基本醫療保險人員申報、變更,費用扣繳、管理等規定的,按以下條款處罰:

(一)用人單位將不屬于本單位的人員列入職工基本醫療保險參保范圍或弄虛作假將有嚴重疾病的人員臨時招聘到單位工作,為其辦理城鎮職工基本醫療保險的,由市級人力資源和社會保障部門按照《社會保險征繳暫行條例》第二十三條的規定予以處罰。

(二)用人單位未按本辦法足額繳納代繳基本醫療保險費的,由人力資源和社會保險部門責令限期繳納,逾期仍不繳納的,除補繳欠繳數額外,從欠繳之日起,按日加改2‰滯納金。對瞞報、漏報繳費基數的責任人,按照《社會保險費征繳暫行條例》的有關規定予以處罰。

(三)用人單位偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料、或不設賬冊,致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的,由市級人力資源和社會保障部門按照《社會保險征繳暫行條例》第二十四條的規定予以處罰。

第五十五條 定點醫療機構和定點零售藥店發生以下行為的,在社保經辦機構按協議規定進行處理的同時,由市級人力資源和社會保障行政部門按《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構和理暫行規定辦法的通知》(勞社部發[1999]14號)第十七條《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法的通知》(勞社部發[1999]16號)第十三條規定予以處罰:

(一)未查驗基本醫療保險就醫賃證,發生冒名就醫,造成基本醫療保險基金流失的。 (二)超量配藥或以醫療保險目錄類藥品換取自費藥,保健品、生活用品等以藥易藥、以藥易物的行為,造成基本醫療保險欺損失的。(三)出售假冒、偽劣、過期、失效藥品,危害參保人員健康騙取基本醫療保險基金的。(四)重復收費、分解收費、自立收費項目等多收多記醫療費用,增加基本醫療保險基金或參保人員負擔的。(五)將非基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用列入基本醫療保險基金支付的。(六)作者延長參保人員住院時間、分解住院等損害參保人員利益、增加基本醫療保險基金支付的。(七)偽造門診或住院病歷、掛床住院等行為騙取基本醫療保險基金的。(八)惡意攻擊基本醫療保險網絡,造成網絡癱瘓或數據破壞的。(九)其它嚴重違反基本醫療保險有關規定,造成基本醫療保險基金損失的行為。

第五十六條 參保人員發生以下行為的,除扣回違規費用外,由人力資源和社會保障行政部門按《勞動保障監督條例》第二十七條進行處罰;涉嫌犯罪的,依法移送司法機關追究刑事責任:

(一)違反基本醫療保險政策,轉手倒賣藥品,非法牟利或套取現金的。

(二)與定點醫療機構或藥店人員串通,以藥易藥,以藥易物的。

(三)將本人IC卡借給他人冒名住院、刷空卡的。

第五十七條 社保工作人員發生以下行為的,由人力資源和社會保障行政部門按《社會保險費征繳暫行規定條例》第二十七條、第二十八條規定予以處罰;涉嫌犯罪的,依法移送司法機關追究刑事責任:

(一)工作失職或違反財經紀律造成基本醫療保險基金損失的。

(二)與參保人員或定點單位串通,將不應由基本醫療保險基金支付主的費用列入基金支付的。

(三)征繳基本醫療保險費及審核醫療費用時徇私舞弊,損公肥私的。

(四)利用職權和工作之便索賄受賄、牟取私利的。

(五)其他嚴重違反城鎮職工基本醫療保險規定和侵害參保人員利益的行為。

第十一章 附 則

第五十八條 遵義市人民政府根據經濟和社會事業發展以及醫療費用水平的變化,適時對用人單位和職工個人繳費標準和相關待遇作相應調整。

第五十九條 老紅軍、離休人員、二級乙等傷殘軍人等不屬于城鎮職工基本醫療保險范圍,但納入社會保險經辦機構管理,醫療費仍按《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號規定的渠道解決。

第六十條 本辦法實施前,各縣(區、市)、各單位欠繳的基本醫療保險費按原規定清償。

第六十一條 本辦法由遵義市人民政府辦公室負責解釋。

第六十二條 本辦法自2011年1月1日起施行,《遵義市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》同時廢止。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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