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銅仁市城鄉居民基本醫療保險待遇 支付暫行辦法

第一章? 總則

第一條? 為建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度,實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益,促進醫療保障體系健康發展,根據《中華人民共和國社會保險法》、《貴州省整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》(黔府辦發〔2016〕52號)文件精神,結合我市實際,制定本暫行辦法。

第二條? 本暫行辦法適用于在本市參加城鄉居民基本醫療保險人員。

第三條? 城鄉居民基本醫療保險基金按照“保障適度、收支平衡、略有節余,運行可持續和待遇不降低”的原則,實行財政專戶管理,逐步提高保障水平。

第四條? 城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌,實行統一的門診、住院、大病等待遇支付政策。

第二章? 醫療保險待遇

第五條? 參保居民住院,基本醫療保險統籌基金累計支付最高限額為20萬元。

第六條? 定點醫療機構按等級分類管理,具體等級設置如下:

一級以下醫療機構:村衛生室、社區衛生服務站、衛生所、診所、門診部;鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心;一級醫療機構:一級醫院;二級醫療機構:二級甲等醫院、二級乙等醫院、二級

專科醫院、縣級婦幼保健機構;三級醫療機構:三級I類醫院(縣級醫院、市級三乙和三級專科醫院)、三級II類醫院(三級甲等醫院)。

第七條? 住院醫療待遇

1.普通住院待遇

住院醫療費用在起付線以下由個人自付,起付線以上由城鄉居民基本醫療保險基金在最高支付限額內按比例支付。起付線和基金支付比例見下表:

類別 級別 醫療機構等級 起付線(元/次) 基金可支付比例 備注
統籌

區域內

鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心 100 85%
一級 100 75%
二級 200 75%
三級 I類 300 75% 縣級醫療機構
I類 800 70% 經轉診市級醫療機構
I類 1000 45% 未經轉診市級醫療機構
II類

(甲等)

800 65% 經轉診市級醫療機構
II類

(甲等)

1000 40% 未經轉診市級醫療機構
統籌

區域外

經轉診 省內 1000 55%
省外 1500
未經

轉診

省內 1500 30%
省外 2000

參保重度殘疾人在不同等級醫療機構支付比例基礎上提高5%。

2.大病醫療商業保險和意外傷害保險待遇。根據國家發展改革委等7部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)文件精神,結合我市實際,取消我市“當次醫療總費達到10萬元及以上的按80%比例賠付”政策,其余按銅仁市人民政府辦公室《關于印發銅仁市2017年城鄉居民大病醫療商業保險實施方案和銅仁市2017年新型農村合作醫療意外傷害商業保險實施方案的通知》(銅府辦發〔2017〕148號)執行。

3.重大疾病住院待遇。在定點醫療機構發生的醫療費用,城鄉居民醫療保險基金按80%比例支付,未轉診(重、危、急等特殊情況除外)的按60%比例支付(重大疾病病種見附表)。

4.生育住院醫療待遇。參保人員生育住院醫療待遇按病種定額方式結算(另行制定)。

5.精神病患者在統籌區域內定點醫療機構住院治療不設起付線,按床日限額支付,平均每人每天不得超過120元,醫保基金支付80%,民政醫療救助資金支付20%,醫療機構不得再另行收取醫療費。

第八條? 門診醫療待遇

1.普通居民門診待遇:門診不設起付線,一個自然年度內基金累計支付封頂線為400元/人。每人每天處方等費用和支付比例按下列標準確定:一級以下(村衛生室、社區衛生服務站、衛生所、診所、門診部)定點醫療機構50元,鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心及一級醫療機構80元,二級、三級I類醫療機構120元;一級及以下醫療機構基金支付比例為80%,二級、三級I類醫療機構基金支付比例為70%。

2.學生門診待遇:城鎮學校統一集體參保學生按中小學(含幼兒園)、中專學生每人每學年20元,大學生30元撥付給學校醫務部門統籌管理,實行包干使用。

3.慢性病、特殊大病門診醫療待遇(慢性病、特殊大病病種見附表):慢性病門診醫療費用按80%支付,自然年度內累計基金支付封頂線為4000元。

特殊大病門診醫療費用按85%支付,一個自然年度內和普通住院合并計算基金累計支付最高限額。

實行慢性病、特殊大病門診審批制度。參保人持《銅仁市城鄉居民基本醫療保險慢病、大病特殊門診治療申請表》、二級(含二級)以上公立定點醫療機構的近期診斷證明、病歷及相關資料,向參保地城鄉居民醫療保險經辦機構申請,由縣級經辦機構審定通過后享受待遇。

4.其他門診醫療待遇:因病需要安裝假肢和7歲以下聽力障礙兒童配備助聽器的,最高支付限額大腿假肢每具1700元,小腿假肢每具800元,配備助聽器每只3500元。

第九條? 建檔立卡貧困人口保障待遇按銅仁市人民政府辦公室《關于印發銅仁市健康扶貧助推脫貧攻堅三年行動實施方案(2017-2019)的通知》(銅府辦發〔2017〕137號)執行,確保建檔立卡貧困人口經多重醫療報銷后,自付醫療費用仍然過高,實補比達不到90%的,由參保地區(縣)政府兜底補足至90%。十一類困難參保對象的待遇補助標準仍按省市有關政策規定執行。

第十條? 參保人員就醫管理,統一執行貴州省城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務設施項目目錄。參保人員使用“乙類藥品、乙類項目”須先行自付5%;特殊醫用材料的使用參保人員須先行自付比例為國產10%、進口20%,城鄉居民基本醫療保險統籌基金按規定的比例支付。中醫、中藥(不含中成藥)在醫保基金規定的支付比例基礎上提高5%。

第三章? 醫療費用結算

第十一條? 城鄉居民醫保經辦機構要加強醫療保險費用結算管理,對參保人員在定點醫療機構發生的費用,符合醫療保險支付規定的,納入基本醫療保險范圍結算;不符合醫療保險基金支付規定的,不予支付。

第十二條? 城鄉居民醫保經辦機構與定點醫療機構簽訂定點醫療服務協議,根據不同的醫療機構采取不同的結算付費模式,建立健全談判協商機制和風險分擔機制,強化對醫療機構執行城鄉居民醫保規定、醫療服務和內部管理等進行監督檢查,控制醫療費用的不合理增長,及時查處和糾正違規行為。

第十三條? 全面推進醫藥、醫保、醫療改革“三醫”聯動,深化醫療保險支付方式改革,實行按病種、床日、服務單元、人頭、總額控制、總額預付等多種復合型支付模式,完善“醫共體”打包付費、一般診療費、家庭醫生簽約服務費等結算辦法。

第十四條? 城鄉居民醫保經辦機構與定點醫療機構的醫療費用每月結算一次,于次月七日前按服務協議支付,并預留5%作為綜合質量保證金。結算時需提供下列材料:發票原件、疾病診斷證明書、醫療費用結算表、費用申報表、明細清冊。

第十五條? 參保人員須持社會保障卡(合醫證)或身份證到定點醫療機構就醫。所發生的住院醫療費中,屬于個人自付的費用由參保人個人結算,屬于城鄉居民醫療保險基金支付部分由定點醫療機構結算。

第十六條? 參保人員就醫不能在醫療機構直接結算的,需提供醫療機構的就醫票據到參保地城鄉居民醫保經辦機構結算,包括發票、出院小結、診斷證明書、費用明細清單、外傷證明原件,身份證(戶口簿)、銀行卡(存折)、新生兒出生證明復印件。

第十七條? 下列醫療費用城鄉居民醫療保險基金不予支付:

1.應當從工傷保險基金中支付的費用;

2.應當由第三人負擔的費用;

3.應當由公共衛生負擔的費用;

4.生活服務項目及設施費用、非疾病性治療項目的費用;

5.吸毒、打架斗毆等違法犯罪行為發生的費用;

6.在港、澳、臺及國境外就醫發生的醫療費用;

7.診療設備、醫用材料及治療項目類費用:應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目,康復及保健性器具,各類器官或組織移植的器官源或組織源(不含腎臟、肝臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓(含干細胞)移植外的其他器官或組織移植);

8.國家和省、市基本醫療保險政策規定不予支付的其他費用。

第四章? 醫療保險服務管理

第十八條? 城鄉居民醫保定點醫療機構按《貴州省城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構管理辦法(試行)》規定實行服務協議管理。嚴格執行醫保醫師服務管理、智能審核等加強監管,確保基金安全。

第十九條? 長期在外或異地定居的參保人員,實行異地安置定點就醫管理制度。參保人可就近選擇1-3家不同的等級定點醫療機構,填報城鄉居民異地安置定點醫療機構登記表,并在參保地城鄉居民醫保經辦機構登記備案,按《貴州省跨省異地就醫住院醫療費用直接結算實施細則(試行)》、《貴州省新型農村合作醫療跨省異地就醫聯網結報實施方案》規定執行。

城鎮居民醫保轉診轉院按《銅仁市城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險轉診轉院管理暫行辦法》(銅府辦發〔2015〕174號)執行。

第五章? 附則

第二十條? 本暫行辦法自2018年4月1日起施行。原銅仁市城鎮居民基本醫療保險政策、銅仁市新型農村合作醫療補償政策及各區(縣、自治縣)新型農村合作醫療補償辦法與本辦法不一致的按本辦法執行。

第二十一條? 市人力資源和社會保障局、市衛生計生委會同其他相關部門制定本暫行辦法的其他相關配套政策。

第二十二條? 城鄉居民基本醫療保險基金當期出現資金缺口,按《貴州省城鄉居民基本醫療保險基金財務管理暫行辦法》執行。

第二十三條? 本暫行辦法未盡事宜或根據基金運行情況,由市人力資源和社會保障局、市衛生計生委會同相關部門提出補充辦法報請市人民政府審定后實施。

第二十四條? 本暫行辦法由市人力資源社會保障局、市衛生計生委負責解釋。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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