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白銀市職工生育保險市級統籌辦法

第一章總則

第一條??為進一步完善生育保險制度,保障職工生育期間的基本醫療服務,根據《中華人民共和國社會保險法》和《甘肅省職工生育保險辦法》(甘人社通〔2015〕431號)精神,結合我市實際,制定本辦法。

第二條??本辦法適用于白銀市行政區域內的國家機關、企業、事業單位、社會團體以及有雇工的個體經濟組織(以下統稱用人單位)及其職工或雇工(以下統稱職工)。

第三條??生育保險實行市級統籌,在全市范圍內統一參保范圍和對象、統一繳費標準、統一待遇標準、統一基金管理、統一經辦流程、統一信息管理。

第四條??市人力資源和社會保障行政部門主管全市生育保險的統籌工作。縣(區)人力資源和社會保障行政部門在市人力資源和社會保障行政部門的指導下,負責管轄范圍內的生育保險協調實施和監管工作。市、縣(區)兩級社會保險經辦機構具體負責轄區內職工生育保險的業務經辦工作。

第二章生育保險基金籌集

第五條??生育保險基金按照“以支定收、收支平衡、略有結余”的原則籌集和使用,由繳納的生育保險費、生育保險基金的利息收入和依法納入生育保險基金的其它資金構成。

第六條??生育保險費由用人單位繳納,職工個人不繳納。用人單位暫按其職工工資總額的0.5%核定,與其它各項社會保險費實行同一單位繳費基數,由地稅部門統一征收,同步繳納。當基金不平衡時,應及時調整費率。

第七條??生育保險基金納入財政專戶,實行預算管理和專款專用,執行國家和我省社會保險基金管理辦法。市財政部門統一開設市級生育保險基金財政專戶,縣(區)財政部門應按月上繳市級財政。市、縣(區)兩級生育保險經辦機構分別設立城鎮職工生育保險基金支出戶。

 

第三章生育保險待遇和支付范圍

 

第八條??職工生育或實施計劃生育手術符合國家、省、市計劃生育法律法規和政策,且用人單位為職工個人連續足額繳納生育保險費1年以上,按規定享受生育保險待遇。

第九條??生育保險基金支出必須符合《甘肅省基本醫療保險診療項目》、《甘肅省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》和《甘肅省基本醫療保險醫療服務設施項目》(以下簡稱“三個目錄”)的規定,其中乙類藥品個人自付10%,再按職工生育保險給付標準支付。

第十條??生育保險待遇包括下列各項:

(一)生育醫療費:女職工在孕產期內因懷孕、分娩發生的醫療費用實行按項目定額支付。產前檢查:孕期檢查每人300元,憑相關材料一次性支付;正常分娩:一、二級醫院1260元,三級醫院1360元;剖腹產:一、二級醫院3000元,三級醫院3200元。

因分娩住院期間引起并發癥、合并癥的疾病醫療費,符合“三個目錄”規定的費用,剔除應由患者自負的部分后按80%的比例報銷。其它疾病的醫療費,按照基本醫療保險的有關規定辦理。

參保的男職工配偶如未就業并且未按城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療規定享受生育醫療待遇的,其生育符合計劃生育政策規定,按上述標準執行。

(二)計劃生育醫療費:女職工實施人工流產術或者引產術發生的醫療費用實行限額支付:妊娠不滿4個月以下流產的,限額為400元(不足400元按實際費用支付,400元及以上按400元支付);妊娠4個月以上流產、引產的,限額為800元(不足800元按實際費用支付,800元及以上按800元支付)。

(三)生育津貼:女職工生育享受的產假和實施計劃生育手術的休假按相關規定的標準發放生育津貼(參保男職工的未就業配偶不享受生育津貼)。參保女職工在產假期間停發工資的,生育津貼按照女職工所在用人單位上年度職工月平均繳費工資基數計發(如所在用人單位無職工上年度職工月平均繳費工資基數,以職工上月的單位職工繳費工資基數計發),具體標準如下:

女職工符合計劃生育規定生育的產假最多按180天計發,少于180天的按實際產假天數計發。女職工懷孕不滿4個月流產的最多按15天計發;懷孕滿4個月以上流產、引產的最多按42天計發。少于規定天數的按實際產假天數計發。用人單位未按時足額繳納生育保險費的,從欠費當月起停發生育津貼。

第十一條??職工異地生育、實施計劃生育手術的醫療費用,按照職工參保地的生育保險待遇標準支付,低于定額標準的按實際費用支付。參保人員憑相關手續到參保地的社會保險經辦機構辦理保銷手續。

第十二條??下列費用不納入生育保險基金支付范圍:

(一)違反人口和計劃生育法律、法規和政策規定生育的生育醫療費用、生育津貼;

(二)不符合生育保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的費用;

(三)應當由基本醫療保險基金支付的費用;

(四)應當由公共衛生服務項目或者按照規定由免費的計劃生育技術服務項目支付的費用;

(五)屬于醫療事故等應當由第三方負擔的費用;

(六)在國外以及港澳臺地區發生的生育醫療費用;

(七)新生兒疾病篩查、護理和醫療的費用;

(八)輔助生殖術(如試管嬰兒)費用;

(九)女職工在生育產假和計劃生育期間,用人單位正常發放工資的,不享受生育津貼待遇;

(十)國家和我省規定的不屬于生育保險基金支付的其它費用。

 

第四章生育保險待遇結算管理

 

第十三條??職工享受生育保險待遇實行登記備案制度。職工在生育或實施計劃生育手術前憑身份證、生育保健服務證、門診病歷或住院證等材料到用人單位和社會保險經辦機構進行登記備案。備案后持相關材料到定點醫療機構辦理生育或實施計劃生育手術的治療。

第十四條??職工在本地定點醫療機構發生的需由生育保險基金負擔的費用,由社會險經辦機構與定點醫療機構結算。

第十五條??職工生育或因病情需要轉外就醫,由我市定點醫院出據轉院證明,報社會保險經辦機構備案,轉入外地醫療保險定點醫療機構。所發生的住院醫療費先由個人全額墊付,待生育醫療終結后到社會保險經辦機構按照生育醫療費和計劃生育醫療費規定的標準和報銷比例進行核報。無轉院手續和未到社會保險經辦機構備案所發生的費用,生育保險基金不予支付(急診除外)。

第十六條??駐外地工作的職工,在外地定點醫療機構因生育住院發生的住院醫療費,由單位提供駐外工作證明,按轉外就醫人員的規定辦理核定報銷。

第十七條??職工生育或實施計劃生育手術后,由本人或用人單位持以下材料到當地社會保險經辦機構申領生育保險待遇:

(一)本人身份證、生育保健服務證、醫療費用原始憑據;

(二)新生兒出生證明或死亡醫學證明;

(三)實施計劃生育手術的需提供相關門診病歷;

(四)男職工配偶無工作單位,未享受任何生育保險待遇的,提交未享受待遇證明、單位證明及其配偶戶籍所在地村(居)民委員會的證明;

(五)社保經辦機構需要的其他材料。

第十八條??社會保險經辦機構對申請材料進行審查,符合條件的,一次性核報生育待遇,產假結束后申請領取生育津貼。

 

第五章管理和監督

 

第十九條??市、縣(區)人力資源和社會保障、財政、審計行政部門按照各自職責,依法對生育保險基金的收支、管理情況實施監督。市、縣(區)社會保險經辦機構具體承辦生育保險事務。

第二十條??生育保險醫療服務實行定點管理。生育保險定點醫療機構原則上與基本醫療保險定點醫療機構一致。市、縣(區)社會保險經辦機構應與定點醫療機構簽訂協議,明確雙方的權利和義務,并向社會公布。

第二十一條??定點醫療服務機構應當遵守生育保險有關規定,嚴格履行服務協議,及時為參加生育保險人員提供合理、必要的醫療服務。職工生育時定點醫療要嚴格掌握剖宮產指征,提高自然分娩率,確需實施剖宮產生育的,經定點醫療機構診斷,按規定享受剖宮產生育醫療費。

第二十二條??職工對享受的生育保險待遇有疑義的,有權到用人單位或者社會保險經辦機構查詢。職工與用人單位因生育保險待遇發生勞動人事爭議,可以依法向勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁;對仲裁裁決不服的,可以向人民法院提起訴訟。

第二十三條??任何組織或者個人有權對生育保險違法行為進行舉報、投訴。人力資源和社會保障部門應當及時依法處理。

第二十四條??人力資源和社會保障部門、財政部門、生育保險費征收機構和生育保險醫療機構應當加強信息網絡建設,保障參保職工及時享受生育保險待遇。

第六章法律責任

第二十五條??因用人單位未依法為職工繳納生育保險費,造成職工不能享受生育保險待遇的,由用人單位按照《女職工勞動保護特別規定》執行,并按照《中華人民共和國社會保險法》的有關規定處理。

第二十六條??用人單位或者個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出或者生育保險待遇的,由人力資源和社會保障行政部門按相關處罰規定執行;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第七章附則

第二十七條??本辦法實施過程中,省政府或省人力資源和社會保障部門對城鎮職工生育保險政策做出調整時,按調整政策執行。

第二十八條??本辦法自2017年1月1日起執行,有效期至2020年12月20日。《白銀市人民政府辦公室關于印發白銀市城鎮職工生育保險社會統籌辦法(試行)的通知》(市政辦發〔2001〕112號)、《白銀市人民政府辦公室關于市級定點醫院生育保險定額結算標準的通知》(市政辦發〔2008〕179號)同時廢止。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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