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天水市城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊疾病管理辦法

一章? 總? 則

 

第一條? 為加強全市城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊疾病(以下簡稱門診慢特病)管理,保障門診慢特病參保患者基本醫療需求,根據《天水市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(天市醫改辦發﹝2017﹞6號)和《天水市城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊疾病病種及管理規定》(天市醫改辦發﹝2017﹞9號)精神,結合我市實際,制定本辦法。

第二條 ?本辦法所指門診慢特病,是參加我市城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)的參保人員,患需長期或終身在門診治療且醫療費用較高的疾病,按本辦法納入統籌基金報銷的病種。

第三條? 門診慢特病實行參保地屬地管理。縣(區)城鄉居民醫保經辦機構負責本轄區內參保人員門診慢特病的申報、受理、認定、監督管理和基金支付工作。

 

第二章? 門診慢特病病種

 

第四條 ?全市納入門診慢性特殊疾病報銷范圍的疾病共分四大類50種。

Ⅰ類(9種):尿毒癥透析治療(慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段),再生障礙性貧血,血友病,系統性紅斑狼瘡腎損害,腦癱,惡性腫瘤放化療,白血病,器官移植抗排異治療,耐藥性肺結核;

Ⅱ類(14種):苯丙酮尿癥(18歲及以下兒童),精神分裂癥,抑郁癥,躁狂癥,慢性腎炎并發腎功能不全,肝硬化(失代償期),心臟病并發心功能不全,心臟瓣膜置換抗凝治療,心腦血管介入(搭橋)治療術后,強直性脊柱炎,重癥肌無力,股骨頭壞死,分裂情感性障礙,雙向情感障礙;

Ⅲ類(20種):高血壓病(Ⅱ級及以上),腦出血及腦梗塞恢復期,風濕(類風濕)性關節炎,慢性活動性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療),慢性阻塞性肺氣腫及肺心病,糖尿病伴并發癥,椎間盤突出,慢性盆腔炎及附件炎,甲亢,克山病,大骨節病,布魯氏菌病,支氣管哮喘,血小板減少性紫癜,重癥帕金森氏病,老年癡呆癥,艾滋病(機會性感染),偏執型精神病,癲癇及癲癇所致精神障礙,精神發育遲滯伴發精神障礙;

Ⅳ類(7種):黑熱病,克汀病,包蟲病,氟骨癥,砷中毒,瘧疾,普通肺結核。

 

第三章? 申報認定及期限

 

第五條? 凡參加我市城鄉居民醫保的參保人員,所患疾病在本辦法規定的病種范圍內,且符合病種認定標準的,可按規定申報門診慢特病(病種認定標準另行制定);患有多種慢特病的,最多限報2個病種。

第六條? 符合病種申報條件的參保人員,向戶籍所在地鄉(鎮)衛生院、社區衛生服務中心申報。申報時需填寫《天水市城鄉居民門診慢性特殊疾病申報認定表》(附表1),并提交因申報病種在二級及以上醫院診斷的證明、化驗單與檢查報告單等。經初審資料齊全的,由鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心填寫《天水市城鄉居民申報門診慢性特殊疾病人員匯總表》(附表2),連同申報資料一并報縣(區)醫療保險經辦機構審核確認。

第七條? 縣(區)醫療保險經辦機構應成立由醫療保險、臨床相關專業專家組成的門診慢特病認定專家組,定期(每年不少于2次)對申報門診慢特病病種進行審核認定,并制定治療方案。自認定后的次月起納入城鄉居民醫保門診慢特病補助范圍,享受門診慢特病待遇。對診斷指征明確或治療需求緊急的病種,可簡化程序及時認定。在制定治療方案和用藥計劃時應按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩(控)釋劑型藥品等原則確定。專家組由二級及以上定點醫療機構相關臨床學科副高級及以上專家組成(特殊情況可以放寬到主治醫師)。各縣(區)專家組成員名單報送市社會保險稽核中心備案。

第八條? 城鄉居民門診慢性特殊疾病所有病種認定有效期限為兩年。超過認定有效期或有效期內需要更換治療方案的,需按照本辦法第六條規定的程序重新申報認定;患者因病種發生變化的,須重新申報認定。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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