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梧州市城鎮基本醫療保險市級統籌實施辦法

第一章 總則

第一條 ? 為加快推進城鎮基本醫療保險(即:城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險)制度建設,進一步完善我市基本醫療保障體系,逐步提高城鎮基本醫療保障水平,根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)、《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)、《廣西壯族自治區人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點工作的指導意見》(桂政發〔2007〕37號)、《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)、《中共廣西壯族自治區委員會廣西壯族自治區人民政府關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》(桂發〔2009〕29號)、《廣西壯族自治區人民政府關于實行城鎮職工基本醫療保險市級統籌的通知》(桂政發〔2010〕30號)精神,結合我市實際,制定本實施辦法。

第二條 ? 梧州市城鎮職工基本醫療保險、職工大額醫療保險和城鎮居民基本醫療保險、居民大額醫療保險實行市級統籌。市本級及蒼梧、岑溪、藤縣、蒙山三縣一市行政區域內的城鎮職工基本醫療保險、職工大額醫療保險和城鎮居民基本醫療保險、居民大額醫療保險按照本辦法執行。

第二章 ? 基本醫療保險管理機構及職責

第三條 ? 梧州市人力資源和社會保障行政部門為梧州市基本醫療保險行政管理部門,負責對全市基本醫療保險工作實施行政監督和管理,其主要職責是:

(一)貫徹落實基本醫療保險的有關政策,制定本市基本醫療保險的具體規定,并根據社會經濟發展和基本醫療保險基金的收支情況,對基本醫療保險費的繳費標準、征繳比例、個人賬戶劃入比例、醫療保險的待遇標準等提出調整意見。

(二)根據國家、自治區的規定,會同衛生、財政、物價等相關部門制定本市基本醫療保險服務范圍、服務項目標準、服務設施標準和醫療費用結算辦法。

(三)對本市醫療機構、零售藥店進行基本醫療保險定點資格審定;監督檢查定點醫療機構、定點零售藥店以及用人單位和參保人員執行醫療保險規定的情況,依法查處各種違反基本醫療保險規定的行為。

(四)對本市基本醫療保險經辦機構和基本醫療保險工作實施行政管理和監督。

(五)協調基本醫療保險工作中各部門關系,調解基本醫療保險事務中的有關糾紛。

第四條 ? 發展改革部門負責將城鎮基本醫療保險制度建設納入國民經濟和社會發展規劃,研究完善醫療服務收費標準和藥品價格管理辦法,并根據發展需要安排城鎮基本醫療保險專項建設經費。

第五條 ? 財政部門負責制定城鎮居民參加基本醫療保險財政補助政策,積極主動做好財政補助的安排、撥付;對醫療保險基金實行監督管理,做好資金的保障工作。

第六條 ? 審計部門負責定期審計基本醫療保險基金的收支情況。

第七條 ? 編制部門負責做好城鎮基本醫療保險經辦機構人員編制配備工作。

第八條 ? 衛生部門要深化醫療衛生體制改革,合理布局城鎮社區衛生服務機構,加大社區衛生服務機構建設,加強醫療服務監管,規范醫療服務行為,不斷提高醫療服務質量和服務水平,為參保人員提供優質價廉的服務。

第九條 ? 食品藥品監督管理部門要深化藥品流通體制改革,為參保人員提供優質價廉的藥品。

第十條 ? 教育部門負責組織大中專院校、職業學校、技工學校和中小學等全日制在校學生,以及幼兒園在園兒童參加城鎮居民基本醫療保險工作。

第十一條 ? 民政部門負責做好城鎮低保對象、低收入家庭等困難居民的認定工作,并提供相關資料,同時做好城鎮特困群體醫療救助工作。

第十二條 ? 殘疾人聯合會負責重度殘疾人員的認定,并協助提供相關資料。

第十三條 ? 縣(市、區)政府負責協調本轄區基本醫療保險事務相關工作。

第十四條 ? 縣(市)人力資源和社會保障行政部門負責對本縣(市)基本醫療保險工作實施行政監督和管理,其主要職責是:

(一)貫徹落實基本醫療保險的有關政策

(二)配合市人力資源和社會保障行政部門對本縣(市)醫療機構、零售藥店進行基本醫療保險定點資格審定

(三)監督、檢查本縣(市)定點醫療機構、定點零售藥店以及用人單位和

參保人員執行基本醫療保險規定的情況,配合市人力資源和社會保障行政部門依

法查處各種違反基本醫療保險規定的行為

(四)配合市人力資源和社會保障行政部門對本縣(市)基本醫療保險經辦機構實施行政管理和監督

(五)協調本縣(市)基本醫療保險工作中各部門關系,調解基本醫療保險事務中的有關糾紛。

第十五條 ? 梧州市人力資源和社會保障行政部門所屬的梧州市職工基本醫療保險管理所(下稱市醫保管理所)為梧州市基本醫療保險經辦機構,負責統一承辦和管理全市基本醫療保險業務經辦工作,其主要職責是:

(一)負責辦理市本級所轄用人單位和參保人員的基本醫療保險業務。

(二)負責市本級所轄用人單位和參保人員基本醫療保險費的征收。

(三)負責全市基本醫療保險基金的籌集、管理、支付及稽核。

(四)負責編制全市醫療保險基金預決算草案,按時上報醫療保險的各類財務、統計報表。

(五)負責與定點醫療機構、零售藥店簽訂基本醫療保險服務協議,根據協議對定點醫療機構、零售藥店執行基本醫療保險有關規定,會同有關部門對定點醫療機構和定點零售藥店的收費標準及服務質量進行監督檢查。

(六)負責審核支付全市基本醫療保險待遇,檢查審核定點醫療機構、零售藥店基本醫療保險費用使用情況,對實施基本醫療保險工作給予指導和管理。

(七)協調參保人員與定點醫療機構、零售藥店有關基本醫療保險業務的糾紛。

(八)根據本市經濟發展水平及費用支出情況,向上級部門提供相關政策調整的依據及建議,提出改進和完善基本醫療保險工作的意見和建議。

(九)指導、監督縣(市)基本醫療保險經辦機構的業務工作。

(十)做好相應的各項配套服務工作。

(十一)負責大額醫療保險費的籌集、管理和支付。

(十二)經辦市本級公務員醫療補助保險費的收入管理和支付。

(十三)負責市本級老紅軍、離休人員和一至六級傷殘軍人的醫療管理及醫療費用統籌費的收入、支付管理。

(十四)法律、法規規定由其履行的其他職責。

第十六條 ? 縣(市)基本醫療保險經辦機構負責具體承辦本縣(市)基本醫療保險業務經辦工作,其主要職責是:

(一)負責辦理本縣(市)所轄用人單位和參保人員的基本醫療保險業務。

(二)負責本縣(市)所轄用人單位和參保人員基本醫療保險費、大額醫療保險費的征收。

(三)配合市醫保管理所編制基本醫療保險基金預決算,按規定填報基本醫療保險財務、統計報表。

(四)配合市醫保管理所與本縣(市)定點醫療機構、零售藥店簽訂基本醫療保險服務協議,根據協議對定點醫療機構、零售藥店執行基本醫療保險有關規定的情況進行檢查監督和對實施基本醫療保險工作給予指導和管理。

(五)配合市醫保管理所受理本縣(市)用人單位和參保人員的基本醫療保險待遇申請并進行審核支付,檢查和審核本縣(市)定點醫療機構、零售藥店基本醫療保險基金使用情況。

(六)協調參保人員與定點醫療機構、零售藥店有關基本醫療保險業務的糾紛。

(七)提出改進和完善基本醫療保險工作的意見和建議。

(八)做好相應的各項配套服務工作。

(九)法律、法規規定由其履行的其他職責。

第十七條 ? 城區人力資源和社會保障機構負責配合市基本醫療保險業務工作的開展,其主要職責是:配合宣傳動員、執行基本醫療保險政策,協助市醫保管理所管理本城區基本醫療保險事務。

第十八條 ? 用人單位應成立職工基本醫療保險管理機構,配備專(兼)職工作人員,其主要職責是:

(一)宣傳、執行基本醫療保險政策。

(二)如實申報本單位職工的基本醫療保險繳費基數,填報本單位基本醫療保險的有關報表,及時足額繳納醫療保險費。

(三)定期向本單位職工公布單位基本醫療保險繳費情況。

(四)按月及時申報本單位人員增減變動情況并辦理基本醫療保險相關手續。

(五)對本單位職工的基本醫療保險事務進行管理,及時準確傳達和執行相關文件精神。

第十九條 ? 定點醫療機構、定點零售藥店應設基本醫療保險管理辦公室,配備專(兼)職工作人員。其主要職責是:

(一)宣傳、執行基本醫療保險政策。

(二)負責管理本單位基本醫療保險具體工作,制定并落實管理措施。

(三)監督、檢查本單位執行基本醫療保險政策、規定、制度的情況。

(四)接受基本醫療保險行政管理部門及經辦機構的指導、監督和檢查。

(五)受基本醫療保險經辦機構委托,在權限范圍內審批特殊檢查、特殊治療、特殊材料及用藥項目。

(六)向基本醫療保險經辦機構定期報送醫療保險的有關報表。

第二十條 ? 市人力資源和社會保障行政部門會同市衛生部門組織成立本市基本醫療保險專家組,負責對基本醫療保險事務中重要事項的協調和有關爭議的鑒定。醫療保險專家組成員由市人力資源和社會保障行政部門、衛生部門、定點醫療機構的有關領導和專家組成。

第二十一條 ? 為確保城鎮基本醫療保險工作順利實施,市醫保管理所、縣(市)基本醫療保險經辦機構(下稱經辦機構)所需的人員經費、公用經費,分別列入同級財政預算。

縣(市、區)人力資源和社會保障行政部門、勞動保障服務中心、街道(鄉鎮)勞動保障事務所、社區勞動保障服務站開展城鎮基本醫療保險所需辦公等相關經費,由縣(市、區)政府列入同級財政預算。

 



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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