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廣西賀州市醫療保險政策

一、目標及原則

(一)目標。在基本醫療保障制度的基礎上,堅持政府主導與市場機制作用相結合,發揮商業保險機構專業優勢,探索建立覆蓋全市城鄉居民的大病保險制度,對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予進一步保障,提高城鄉居民重大疾病醫療保障水平,減輕人民群眾大病醫療費用負擔,有效解決因病致貧、因病返貧的突出問題,推動醫保、醫療、醫藥互聯互動,提高基本醫療保障水平和質量。

(二)原則

1.以人為本,統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等協同互補作用,加強制度銜接,形成合力,不斷提高人民群眾的醫療保障水平和健康水平。

2.政府主導,專業運作。發展改革、衛生計生、財政、人社、民政等部門負責大病保險的基本政策制定、組織協調、籌資管理,并加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢承辦大病保險,發揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

3.責任共擔,持續發展。大病保險保障水平要與我市經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應,形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年基金收支基本平衡的原則,個人承擔一定醫療費用,保險機構保本微利。合理測算籌資標準及保障水平,確保大病保險穩妥起步,規范運作,保障資金安全,實現可持續發展。

4.因地制宜,創新機制。結合我市實際,科學、合理制定大病保險保障方案。鼓勵不斷探索創新,完善大病保險承辦準入、退出和監管制度,完善支付制度,引導合理診療,建立大病保險長期穩健運行的長效機制。

二、籌資機制

(一)籌資標準。2015年我市城鎮居民醫保和新農合籌資標準為每人不高于30元。今后將根據我市經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫療保險補償水平和大病保險保障水平等因素,對籌資標準實行動態調整。

(二)資金籌集。根據籌資標準,從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出資金作為大病保險資金,不增加城鄉居民額外負擔。有結余時,先利用結余統籌解決大病醫療保險資金;結余不足或無結余時,從年度城鄉居民醫保基金中統籌解決。

市財政局在原有的社保財政專戶下設立相應的新農合基金子賬戶,各縣(區、管理區)按要求把本縣(區、管理區)參合人員的大病保險資金從當地新農合基金財政專戶劃轉到市財政局新農合基金子賬戶,由市財政局統籌安排。

(三)統籌層次。城鄉居民大病保險實行市級統籌,以市為單位按城鎮居民醫保和新農合分別統一承保和補償。其中,城鎮居民參保人員大病保險由人力資源社會保障部門組織實施,新農合大病保險由衛生計生部門組織實施。

(四)統籌范圍。統籌范圍包括城鎮居民醫保、新農合。條件成熟時探索建立覆蓋城鎮職工、城鎮居民、農村居民統一的大病保險制度。

三、保障內容

(一)保障時間。2015年城鄉居民大病保險保障起止時間為2015年1月1日至2015年12月31日。今后大病保險保障時間按照自然年度進行,每一年度的保障起止時間原則上為當年1月1日至12月31日。

(二)保障對象。大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人員(含享受新農合“母嬰捆綁”政策的新生兒)。

(三)保障范圍。城鄉居民大病保險對經城鎮居民醫保、新農合補償后還需個人負擔的年度內由實際住院、規定的門診特殊病種發生的超出大病保險起付線的合規醫療費用給予保障,其中門診特殊病種以城鎮居民醫保和新農合的規定為準;合規醫療費用,指實際發生的、在《自治區衛生計生委、人力資源社會保障廳關于印發廣西城鄉居民大病保險不予支付項目的通知》(桂衛發〔2014〕2號)規定的不予支付項目之外的合理醫療費用。大病保險報銷起付線原則上根據市統計部門公布的上一年度城鎮居民人均可支配收入和農村居民人均純收入確定,起付線不含基本醫療保險起付標準以下個人自付部分。

(四)保障水平。根據我市實際情況,2015年城鎮居民醫保和新農合的起付線為7000元。對符合大病保險報銷范圍、大病保險起付線以上的個人自負醫療費用,按照起付線以上分段區間設置及報銷比例分段報銷(具體比例見下表)。醫療費用越高支付比例越高,實際支付比例不低于53%,報銷額度上不設封頂線。今后,起付線和報銷比例將根據我市經濟社會發展水平、籌資水平和醫療費用增長水平適時調整,最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

賀州市城鄉居民大病保險起付線以上分段區間設置及報銷比例表

 

需轉外治療的,按轉外就醫管理辦法經市醫療保險經辦機構批準并辦理轉院手續的,超出大病起付線部分合規醫療費用報銷比例統一為50%。

做好大病保險與醫療救助政策的銜接,對住院醫療救助對象經基本醫療保險和大病保險報銷后的余額部分,按照《自治區民政廳等部門關于印發廣西壯族自治區城鄉困難群眾住院醫療救助暫行辦法的通知》(桂民發〔2013〕51號)予以救助。對救助對象醫療費用結算,可根據我市城鎮居民醫保和新農合費用、大病保險醫療費用即時結算辦法,先由醫療機構墊付住院醫療救助對象的醫療救助費用,然后由商業保險機構按月或季度與醫療機構結算,并支付由民政部門予以救助的醫療費用。各縣(區、管理區)民政部門按要求及時將民政醫療救助資金分別撥到市民政局指定賬戶,由市民政局根據住院醫療救助工作需要,向商業保險機構預付一定額度的醫療救助資金,并按月或季度與其結算。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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