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佛山市工傷保險待遇申辦規定

第一章 總則

第一條 為規范我市工傷保險用人單位和工傷職工申辦工傷保險待遇的行為,根據《中華人民共和國社會保險法》《工傷保險條例》《廣東省工傷保險條例》《社會保險基金先行支付暫行辦法》和《關于印發工傷保險經辦規程的通知》的規定,結合本市實際,制定本業務申辦規定。

第二條 適用范圍為辦理我市工傷保險待遇的用人單位工傷職工

章 工傷登記

第三條 用人單位或職工應在發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病后參保所屬社會保險行政部門按時申請工傷認定參保所屬社保經辦機構辦理工傷事故登記時,應提交下列料:

(一)佛山市工傷事故報告書

(二)工傷職工居民身份證復印件。

職工發生工傷后參加工傷保險的,在辦理工傷保險待遇前須提交下列料:

(一)工傷職工居民身份證(或社會保障卡)原件及復印件

(二)用人單位發生工傷后補繳情況申報表(附件2)

資料齊備的經審核后完成登記手續;資料不齊或有誤的,一次性告知并出具補正材料通知書。

章 工傷就醫管理

條 工傷職工在我市工傷協議醫療機構就醫,用人單位或工傷職工攜帶工傷職工居民身份證(社會保障卡)原件、《工傷認定決定書》到工傷協議醫療機構指定窗口辦理就醫登記手續。

工傷職工因治療職業病所需,可直接到廣東省衛生行政部門指定的醫療機構治療。

工傷職工因傷情需要轉非佛山市工傷協議醫療機構就醫,向參保所屬社保經辦機構辦理相關手續經參保所屬社保經辦機構批準,治療工傷所需費用符合相關規定的可由工傷保險基金支付。

用人單位或工傷職工持以下資料向參保所屬社保經辦機構辦理轉診轉院手續:

(一)工傷職工居民身份證(或社會保障卡)原件及復印件;

(二)佛山市工傷職工轉診轉院申請表(附件3)

(三)根據具體轉診情形還需進一步提供的資料

1.經佛山市工傷協議醫療機構同意轉至非佛山市工傷協議醫療機構就醫,須提供協議醫療機構蓋章的轉診轉院證明材料;

2.參保所屬社保經辦機構同意轉至非佛山市工傷協議醫療機構就醫因同一工傷遵醫囑再次到醫療機構復診的須提供醫療機構出具的有明確復診醫囑的病歷資料原件及復印件

資料齊備的經審核完成備案手續《佛山市工傷職工轉診轉院申請表》退還給用人單位或工傷職工留申領醫療康復待遇時使用資料不齊或有誤的,一次性告知并出具補正材料通知書。

條 工傷職工因情況緊急需在非工傷協議醫療機構就醫的,須提供工傷職工居民身份證(或社會保障卡)原件及復印件、該醫療機構出具的病歷資料和《佛山市工傷職工轉診轉院申請表》向參保所屬社保經辦機構辦理備案手續,經治療傷情穩定后須轉入佛山市工傷協議醫療機構就醫。

條 長期在異地居住的一級至四級工傷職工申請異地就醫,可在居住地選擇兩家當地工傷保險或醫療保險協議醫療機構作為工傷治療醫院,因工傷傷情需要治療的,應在選定醫療機構就醫

(一)用人單位或工傷職工持以下資料到參保所屬社保經辦機構辦理異地就醫手續:

1.工傷職工居民身份證(社會保障卡)原件及復印件(用人單位代辦時,復印件有單位蓋章的可免提供原件);

2.《工傷認定決定書》復印件;

3.《佛山市工傷職工異地居住就醫申請表》(附件4)。

(二)符合享受異地就醫的一級至四級工傷職工,要求將選定醫療機構變更為其他協議醫療機構或原選定醫療機構名稱等發生變更的,用人單位或工傷職工須持以下資料到參保所屬社保經辦機構辦理異地就醫變更手續:

1.工傷職工居民身份證(或社會保障卡原件及復印件用人單位代辦,復印件有單位蓋章的可免提供原件

2.重新填報《佛山市工傷職工異地居住就醫申請表》。

資料齊備的經審核后完成備案手續;資料不齊或有誤的,一次性告知并出具補正材料通知書。

條 工傷職工因日常生活或者就業需要,經勞動能力鑒定委員會審批同意,須安裝輔助器具或者輔助器具需要維修、更換的到我市協議輔助器具機構進行配置經參保所屬社保經辦機構批準,配置所需費用符合相關規定的可由工傷保險基金支付。用人單位或工傷職工持以下資料到參保所屬社保經辦機構辦理工傷職工配置輔助器具手續:

(一)工傷職工居民身份證(或社會保障卡原件及復印件;

(二)《工傷認定決定書》原件及復印件;

(三)配置輔助器具確認書原件;

(四)《佛山市工傷職工配置(維修、更換)輔助器具審批表》(附件5);

(五)屬建筑業按項目參保的工傷職工還須提供本規定第二十要求的資料。

資料齊備的經審核后完成備案手續;資料不齊或有誤的,一次性告知并出具補正材料通知書。

章 工傷待遇核付

條 工傷職工在市內聯網工傷協議機構住院發生的工傷治療和工傷康復的費用,符合直接結算條件的,用人單位或工傷職工在辦理出院手續時應憑工傷職工居民身份證(或社會保障卡)原件、工傷認定決定書復印件(屬于老工傷的提供老工傷人員確認資料復印件在工傷協議機構直接結算

工傷職工在結算時未收到《工傷認定決定書》的,可與就醫的協議機構進行協商辦理掛賬手續,先墊付費用,待收到《工傷認定決定書》后,符合直接結算條件的應直接結算。無法直接結算的,用人單位或工傷職工墊付費用后,憑相應單據到參保所屬社保經辦機構申請辦理工傷醫療(康復)費用申領。

用人單位或工傷職工提供以下資料到參保所屬社保經辦機構辦理工傷醫療(康復)費用申領

(一)工傷職工居民身份證(或社會保障卡原件及復印件;

(二)《工傷認定決定書》原件及復印件屬于老工傷的,須提供老工傷人員確認資料

(三)《佛山市工傷保險待遇申報表》(附件6);

(四)醫療機構出具的加蓋醫療機構印章的醫療費用收費票據原件;

(五)醫療機構出具的加蓋醫療機構印章的傷害部位、傷害程度的診斷證明和治療病歷的原件及復印件;

(六)醫療機構出具的加蓋醫療機構印章的就醫明細清單及檢查報告、出院小結等原件及復印件;

(七)《工傷保險待遇收款申請書》(附件7)和賬戶資料原件及復印件;

(八)社保經辦機構已審核的《佛山市工傷職工轉診轉院申請表》(轉診院就醫的須提供);

(九)交通、食宿費用收費票據原件;(經社保經辦機構同意轉診轉院就醫的須提供);

(十)《佛山市工傷職工異地居住就醫申請表》(經辦機構已審核,屬于職工異地就醫的須提供);

(十一)工傷醫療(康復、職業康復)期限確認資料(經勞動能力鑒定委員會審批的須提供);

(十二)有關部門出具的事故責任認定書或事故民事賠償調解書原件及復印件(屬于交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的提供);

(十三)公安部門出具的遭受暴力傷害證明、賠償證明材料原件及復印件(屬于遭受暴力傷害提供);

(十四)蓋有文書生效印章的民事判決書或民事調解書原件及復印件(屬于人民法院判決或調解的提供);

(十五)屬舊傷復發的還須提供本規定要求的資料;

(十六)屬建筑業按項目參保的工傷職工還須提供本規定第二十要求的資料

(十七)社保經辦機構要求提供的其他資料

資料齊備經審核符合工傷保險規定的,按規定核定待遇經審核不符合工傷保險規定的,不予支付,出具《佛山市工傷保險不予支付決定書》(附件8)資料不齊或有誤的,一次性告知并出具補正材料通知書。

十一用人單位或工傷職工提供以下資料到參保所屬社保經辦機構辦理工傷輔助器具費用申領:

(一)工傷職工居民身份證社會保障卡原件及復印件;

(二)《工傷認定決定書》原件及復印件原件已用于辦理其他工傷保險業務,提供復印件;屬于老工傷的,須提供老工傷人員確認資料

(三)《佛山市工傷保險待遇申報表》;

(四)配置輔助器具確認書原件及復印件;

(五)協議機構出具的加蓋協議機構印章輔助器具配置費用收費票據原件;

(六)《佛山市工傷職工裝配(維修、更換)輔助器具審批表》(經辦機構已審核)

(七)工傷保險待遇收款申請書原件和賬戶資料原件及復印件;

(八)屬建筑業按項目參保的工傷職工還須提供本規定第二十要求的資料;

(九)社保經辦機構要求提供的其他資料

資料齊備經審核符合工傷保險規定的,按規定核定待遇經審核不符合工傷保險規定的,不予支付,出具《佛山市工傷保險不予支付決定書》資料不齊或有誤的,一次性告知并出具補正材料通知書。



社保常見問題

 

常見社保問題:

Q1:社保代理合法嗎?

A1:合法。

相關法律:《勞動保障事務代理暫行辦法》第二條規定“本暫行辦法所稱的勞動保障事務代理,是指勞動保障事務代理經辦機構,根據協議,接受用人單位或勞動者個人的委托,在一定期限內為委托方代管勞動者個人檔案、代辦勞動人事、社會保險等勞動保障事務的行為”

 

Q2:社保代理是怎么收費的?社保代理服務內容有哪些?

A2:社保代理收費標準為19.8元/月起,代理辦理社保相應服務,主要有:

1.工傷認定、評級、報銷手續;

2.養老退休手續;

3.生育津貼、產前檢查費報銷、申領手續;

4.參保人員的醫療費報銷;

5.失業保險金領取手續

6..……

 

Q3:社保最少要交多少年?養老金能領多少?

A3:養老保險需要交滿15年。養老金領取按當地社保領取政策為準。

 

Q4:醫療保險買多久可以報銷,補繳算斷繳嗎?

A4:醫保具體連續繳納時限,各地社保政策有不同的規定,成都規定要連續繳納12個月。醫保斷繳后即暫停享受醫保待遇,欠費3個月以內補繳的,不算斷繳,可連續享受社保待遇,欠費4個月以上的視為中斷。

 

Q5:生育保險買多久可以報銷?能報銷多少?

A5:生育保險要連續交滿12個月,才能享受生育待遇。生育保險具體報銷標準應看各地社保政策規定。

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